Натрий и сердечно-сосудистые события

В рекомендациях Европейского Общества Кардиологов от 2007 года целевой уровень потребления соли в день – 5 г. Российское Кардиологическое общество более либерально – советует ограничить количество соли до 6 г в день.

 

Избыток соли, а вместе с ней и натрия, способствует ухудшению прогноза ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, приводит к ожирению и повышает уровень общей смертности. Ограничение соли в рационе рекомендуется всем пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Имеет ли бессолевая диета какие-то ещё эффекты? Где ещё может содержаться «лишний» неучтённый натрий?

 

 

Влияние натрия, в целом, на организм и, в частности, на регуляцию артериального давления изучается с середины XX века. За это время были проведены сотни исследований, как у пациентов с нормальным давлением, так и у гипертоников. В 1998 году датские ученые из Копенгагенского университета провели мета-анализ за тридцать лет и выяснили, что малосолевая диета небезопасна. Все исследования были поделены на две группы: те, в которых исследовались пациенты с повышенным давлением, и те, где изучались нормотоники. В группе гипертоников (58 исследований) малосолевая диета снизила систолическое давление на 3,9 мм рт. ст, а диастолическое на 1,9 мм рт. ст. В группе нормотоников (56 исследований) диета снизила систолическое давление на 1,2, а диастолическое на 0,26 мм рт. ст. Кроме того, ученые отметили, что малосолевая диета способствует значительному похуданию. Из негативных моментов: при ограничении натрия у пациентов повышался уровень ренина и альдостерона, а также холестерин, ЛПНП и норадреналин. На адреналин, ЛПВП и триглицериды диета не оказывала никакого влияния. Таким образом, можно сделать вывод, что имеет смысл ограничивать соль только у гипертоников, и то в дополнение к медикаментозной терапии.

 

В 2003 году британские ученые из Медицинской школы при Госпитале Святого Георга (Лондон) проанализировали два рандомизированных исследования, в которых рассматривались разные режимы потребления соли. Снижение ее потребления до 9 г по сравнению с максимальным (12 г/д) уменьшало систолическое давление на 3,6-5,6 мм рт. ст., а диастолическое на 1,9-3,2 у гипертоников и на 1,8-3,5/0,8-1,8 мм рт. ст. у нормотоников. Снижение потребление соли до 6 г/д удваивало результаты, а до 3 г/д – утраивало их. У пациентов, получавших 3 грамма соли в день на 13% снизился уровень инсультов, а уровень инфарктов – на 10%. Это был серьезный довод в пользу малосолевой диеты. Однако как добиться таких низких цифр потребления соли? Ведь большая ее часть содержится в готовых продуктах. На этот вопрос ответили финские ученые из Хельсинкского университета. В 2005 году они опубликовали результаты исследования на тему «как обеспечить низкосолевую диету населению целой страны». Ученые отметили, что наибольшее количество соли люди получают из фабричных мясных продуктов. Уменьшить в них количество соли без потери вкуса блюд можно, если солить не во время готовки, а позже. Причем концентрацию соли в продукте можно смело уменьшать до 2%, это не влияет на качество. Чтобы не пересаливать блюда, ученые рекомендовали использовать вместо твердой соли солевые растворы: хлорид натрия и хлорид калия.

 

В 2007 году были опубликованы данные долгосрочного американского исследования, в котором участвовало более 3.000 пациентов в возрасте 30-54 лет с давлением, граничащим с гипертензией. Пациенты придерживались диеты со сниженным содержанием соли (1 г/д) от 18 до 48 месяцев, срок дальнейшего наблюдения составил от 10 до 15 лет. Информацию о состоянии пациентов лечащие врачи получали от них по телефону, а приверженность той или иной диете уточняли при помощи опросников. Данное исследование показало, что малосолевая диета на 30% уменьшает риск развития сердечно-сосудистых событий.

 

А что будет, если осознанно не придерживаться ограниченного солевого режима? В 2009 году итальянские исследователи провели системный обзор и мета-анализ публикаций за 1966-2008 годы. Ученые отобрали все проспективные популяционные исследования продолжительностью не менее 3 лет, в которых отслеживалось развитие сердечно-сосудистых событий в зависимости от суточной порции соли. Изучив все данные, ученые выяснили, что потребление свыше 5 грамм соли в день (1 чайная ложка) увеличивает риск развития инсульта на 23% и ухудшает течение ИБС у 17% пациентов.

 

В 2012 году американские ученые М. Алдерман и Х. Коэн решили выяснить, какой всё-таки солевой режим является оптимальным. Может быть, стоит отказаться от соли совсем? Они составили обзор, в котором проанализировали 23 исследования, включающих более 360.000 пациентов, и получили любопытные результаты. В одних исследований знаковой оказалась доза соли – 4,5 г/д. У пациентов, получающих менее 4,5 г соли в день, каждый несъеденный грамм ухудшал течение ИБС. Те же, кто потреблял больше 4,5 г соли в день, также страдали больше за каждый лишний грамм. В других исследованиях ученые обнаружили, что у пациентов с сердечной недостаточностью ограничение соли менее 1,8 г/д значительно увеличивало смертность, по сравнению с 2,8 г/д. В то же время исследование, проведенное среди тайских мужчин, показало, что 3,8 г/д безопаснее, чем 5,3 г/д. Таким образом, была обнаружена J-образная зависимость течения ИБС от количества потребляемой соли, то есть, до определенного количества снижать соль можно и нужно, а после него уменьшение потребляемой соли только навредит. При снижении потребления соли от 6 до 2,5 г/д эффект положительный, а при потреблении менее 2,5 г/д или более 6 г/д прогноз ухудшается.

 

Стоит отметить, что во всех исследованиях, посвященных ограничению потребления натрия (и, соответственно, соли), учитывался только натрий, содержащийся в пище. А тот факт, что он также может содержаться и в лекарствах, игнорировался. Причем довольно часто препараты, содержащие натрий, назначаются пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

 

 

В ноябре 2013 года были опубликованы результаты уникального исследования, посвященного сердечно-сосудистому риску от неучтенного ранее натрия – натрия, входящего в состав лекарственных средств. 

 

Современные фармакологические фирмы предлагают самые разные лекарственные формы: таблетки, капсулы, растворы, шипучие таблетки и так далее. Основное вещество должно обладать одинаковой доступностью, несмотря на форму, однако натрий легче всасывается из растворов, инъекционных форм и шипучих таблеток.

 

Группа британских ученых отобрала самые часто назначаемые лекарства в разных формах, 24 формы шипучих/растворимых и 116 нешипучих/нерастворимых. Где-то содержание натрия было прописано в аннотации, где-то им пришлось высчитывать самостоятельно. Так, например, растворимая таблетка парацетамола 500 мг содержит 18,6 ммоль ионизированного натрия, максимальная суточная доза парацетамола – 8 таблеток. В восьми таблетках содержится 148,8 ммоль натрия. В одном грамме натрия около 44 ммоль, т.е. за сутки пациент получает 3,5-4 г натрия. И это без учёта пищевой соли.

 

Затем ученые провели ретроспективное популяционное исследование, используя национальную базу данных. Они изучили данные 1.292.337 человек за 7 лет, которых поделили на две группы – тех, кто получал шипуче-растворимый натрий (минимум два лекарства) и нерастворимый (как минимум два стандартных препарата). Выделили тех, у кого за это время развился инфаркт, инсульт или внезапная сердечная смерть (61.072 человека). К каждому такому пациенту подобрали по полу, возрасту и месту проживания контрольного живого.

 

Первоначальный обсчет результатов показал, что пациенты из «шипуче-растворимой» группы имели намного больший риск сердечно-сосудистых событий, чем пациенты «нерастворимой» группы – на 22%. Позднее для чистоты эксперимента был учтен их стаж курения, сердечно-сосудистый анамнез, наличие ХОБЛ, заболеваний периферических сосудов, сахарный диабет и хроническая болезнь почек. Все это встречалось чаще у пациентов, получавших растворимые и шипучие формы натрия. Ученые также приняли во внимание также терапию, получаемую пациентами: средства от сердечно-сосудистых заболеваний, НПВС и добавки калия доставались чаще всё тем же больным из «шипуче-растворимой» группы.

 

После окончательного пересчета результатов с учетом всех болезней, курения и прочих модифицирующих факторов, цифры оказалось гораздо скромнее. Дополнительный риск, который обеспечивает приём лекарств с легкодоступным натрием, составил всего 1%. В рамках погрешности.

 

 

Достоверность исследования обеспечивается крупной выборкой пациентов, несколькими уровнями статистического анализа, длительным сроком наблюдения, значительным количеством учтённых препаратов.

 

 

Суммируя результаты исследований, посвященных изучению натрия, можно сделать следующий вывод: пациентам из группы высокого сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE, а также имеющим сопутствующие заболевания, влияющие на прогноз, такие как:

 

 

При подборе медикаментозной терапии таким пациентам не имеет смысла учитывать содержание вспомогательного натрия в лекарствах. Однако по возможности стоит отдавать предпочтение таблетированным нерастворимым лекарственным формам.