Насколько опасны НПВС для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями?

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) являются обезболивающими с противовоспалительным эффектом. Их назначают при артритах, болях в спине и головных болях. Среди наиболее «популярных» – ибупрофен, напроксен, целекоксиб и диклофенак. И если для двух последних необходим рецепт врача (во многих странах мира), то ибупрофен и напроксен чаще всего можно купить и без него.

 

НПВС не безобидны. Известно, что их прием может спровоцировать расстройство желудка, вплоть до язвы. Они также связаны с повышенным риском инфарктов и инсультов. Для большинства людей этот риск минимален, но для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями он заметно возрастает.

 

Несмотря на эти давно известные факты, пациенты упорно продолжают принимать НПВС, причем не особо вникая в различия между ними. А многие врачи упорно продолжают назначать их, не всегда учитывая риски.

 

 

НПВС делятся на две основные подгруппы.

 

1. Неселективные НПВС – они угнетают работу фермента циклооксигеназы (ЦОГ) вне зависимости от ее изоформы, то есть неизбирательно ингибируют и ЦОГ-1, и ЦОГ-2. И это приводит к массе неприятных побочных эффектов, связанных с их воздействием на слизистую желудка. В эту подгруппу входят ибупрофен, диклофенак, напроксен и др.

 

2. Селективные НПВС (ингибиторы ЦОГ-2) – угнетают исключительно ЦОГ-2. А поскольку ЦОГ-1 они не трогают, то частота повреждения ЖКТ стремительно снижается. В эту группу входят целекоксиб, мелоксикам и др.

 

Появление ингибиторов ЦОГ-2 на рынке порадовало врачей именно отсутствием воздействия на ЖКТ. Но еще в середине 2000-х годов FDA предупредила об опасности ингибиторов ЦОГ-2 для пациентов с ИБС, инсультами, а также с заболеваниями периферических артерий.

 

Качественный «разбор полетов» на основе проведенных и опубликованных до 2005 года исследований сделал Н.А. Грацианский из Центра атеросклероза и лаборатории клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины МЗ РФ. Путем сравнительного анализа он убедительно доказывает повышенную опасность препаратов рофекоксиб и целекоксиб, а также наличие нежелательных побочных сердечно-сосудистых эффектов у других селективных ингибиторов ЦОГ-2.

 

Однако, несмотря на доказанную опасность немалой части популярных НПВС для людей из группы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям, ученые продолжают надеяться, что эти препараты все-таки могут быть применимы для лечения «сердечников». Главный вопрос: на протяжении какого времени пациенты, пережившие, к примеру, инфаркт миокарда, остаются в группе повышенного риска рецидива сердечного приступа при приеме НПВС?

 

Еще в начале 2000-х американские ученые заинтересовались, как влияет прием НПВС (отдельно или вместе с аспирином) на смертность пожилых людей в течение первого года после инфаркта миокарда. В исследовании, результаты которого были опубликованы в 2002 году, участвовало 48.584 пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда. В контрольную группу вошли люди, которые ничего дополнительно не принимали – 9.541 человек (19,6%). В три экспериментальные группы вошли 736 пациентов (1,5%), принимавших НПВС (какие именно – история умалчивает); 36.211 (74,5%) – аспирин и 2.096 (4,3%) человек – оба препарата.

 

В течение года после выписки пониженная смертность наблюдалась во всех трех экспериментальных группах по сравнению с контрольной, практически не отличаясь друг от друга.  Надо отметить, что это единственные положительные результаты, полученные при исследовании приема НПВС людьми, перенесшими инфаркт. В последующие годы ученым так и не удалось подтвердить результаты американцев.

 

В 2006 году исследователи из Дании изучали влияние селективных ингибиторов ЦОГ-2 и неселективных НПВС на пациентов после острого инфаркта миокарда, перенесенного в 1995–2002 годах. Число участников составило 58.432 пациента. 5,2% испытуемых после перенесенного инфаркта принимали рофекоксиб, целекоксиб, ибупрофен, диклофенак и другие НПВС в разных дозах. Оказалось, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 в любой дозировке повышают риск рецидива сердечного заболевания, причем риск возрастает с увеличением дозы препарата. Неселективные НПВС опасны для пациентов с перенесенным инфарктом только в высоких дозах. 

 

Эта же команда датских ученых в 2009 публикует результаты своих исследований влияния НПВС на пациентов с сердечной недостаточностью. Общее число испытуемых составило 107.092 человека, имевших госпитализацию по поводу сердечной недостаточности с 1995 по 2004 год. Список НПВС остался прежним. Результаты были еще более неутешительными: любые НПВС повышают риск смерти от любых причин и сердечно-сосудистых заболеваний в том числе. И с увеличением дозы этот риск возрастает. 

 

В том же году со своими данными выступили американские исследователи. Они изучали влияние наиболее популярных НПВС на пациентов с ишемической болезнью сердца. Число участников их исследований составило 48.566 человек, незадолго до этого госпитализированных с инфарктом миокарда или с нестабильной стенокардией. Согласно полученным данным, почти все проверенные НПВС (диклофенак, рофекоксиб, целекоксиб, ибупрофен) заметно повышали риск тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме напроксена, который по сравнению со всеми абсолютно безобиден даже в концентрациях более 1000 мг. 

 

В 2011 году уже знакомая нам команда датчан обнародовала результаты очередного уточняющего исследования людей, перенесших инфаркт миокарда, но принимающих НПВС. Экспериментаторы доказали, что даже кратковременный прием НПВС (90 дней с момента выписки из больницы) повышает риск повторного инфаркта миокарда. И диклофенак для «сердечников» опаснее других НПВС. 

 

И снова в том же году отметились американцы. Они продемонстрировали, что пациенты с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца чаще страдают от побочных эффектов НПВС, вплоть до повышенного риска преждевременной смерти. 

 

 

В новом исследовании датских кардиологов (все те же и все по тому же поводу!), результаты которого были опубликованы этой осенью, участвовало 99.187 человек от 30 лет и старше. Все они уже пережили один инфаркт миокарда в период с 1997 по 2009 год.

 

Результаты исследования датчан традиционно оказались неутешительными. Пациенты, принимавшие НПВС, имели более высокий риск развития рецидива инфаркта миокарда – на 30% в течение 1 года после первого приступа и на 41% выше в течение 5 лет после приступа. А в целом повышение смертности от любых причин для таких пациентов составило 59% в течение 1 года и 63% в течение 5 лет. Причем самым опасным препаратом опять оказался диклофенак, а самым «безобидным» – напроксен.

 

 

Объем данных из надежных источников (Национальные регистры) позволяет рассчитывать на их высокую достоверность. Тем более, что ученые приняли во внимание массу других факторов, влияющих на рецидив инфаркта или раннюю смерть.

 

Правда, американские критики отмечают один нюанс, который в России вообще мало учитывается в силу национальных особенностей продажи лекарств населению. В данном исследовании были использованы данные из Национальных регистров. То есть все эти люди находились под контролем врачей и принимали препараты, выписанные врачами. Но существует огромная масса граждан, принимающая лекарства без рецепта и «выписывающая» их себе самостоятельно. Ученые отмечают, что для того, чтобы учесть и эту категорию населения, нужны дополнительные исследования.

 

 

Ученые очередной раз доказали, что людям с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний НПВС надо назначать очень продуманно. Это очередной классический пример выбора «меньшего зла».

 

Совершенно точно, что, несмотря на меньшее количество дополнительных побочных эффектов, таким пациентам противопоказаны ингибиторы ЦОГ-2. Но и неселективные НПВС несут в себе угрозу.

 

Если человек уже перенес сердечно-сосудистое заболевание, то назначение НПВС (любых) опасно для его здоровья вне зависимости от количества лет, которые прошли с момента его выписки из больницы. То есть для «сердечников» не существует безопасных НПВС.

 

Если же необходимость в назначении НПВС велика, то следует ориентироваться на проведенные исследования и настоятельно рекомендовать пациенту не заменять выписанный препарат на другой, даже если он очень похож по действию.

 

 

Long-Term Cardiovascular Risk of NSAID Use According to Time Passed After First-Time Myocardial Infarction: A Nationwide Cohort Study – Circulation, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.112607, 10 September 2012 

 

Common painkillers carry risks after a heart attack – BestHealth, 10 September 2012 

Фото: shutterstock.com