Помогают ли инъекции гиалуроната натрия при остеоартрозе?

 

Вискосапплементарная терапия (введение в сустав препаратов, улучшающих скольжение суставных поверхностей) при лечении остеоартроза обычно применяется в тех случаях, когда другие методы консервативной терапии по тем или иным причинам нельзя использовать (например, противопоказаны кортикостероиды или НПВП). Кроме того, инъекции пораженного сустава менее опасны для организма, чем пероральный прием препаратов, поскольку нет влияния на желудочно-кишечный тракт и почки. Для внутрисуставного введения обычно используют различные версии гиалуроната натрия.

 

Гиалуронат натрия (гиалуронан) является биологическим аналогом естественного гиалуронана – гликозаминогликана, входящего в состав синовиальной жидкости. В средствах массовой информации существует серьезная терминологическая путаница между понятиями «гиалуроновая кислота», «гиалуронат натрия», «гиалуронан» и «гилан». Уточним.

 

В синовиальной жидкости присутствует именно натриевая соль гиалуроновой кислоты (гиалуронат натрия, он же – гиалуронан), а не сама кислота в чистом виде. Среди экзогенных гиалуронанов выделяют две основные группы, применяемые при ОА. Название «гиалуронаны» остается за гиалуронатами, содержащими длинные несульфатированные прямые полимерные цепи из повторяющихся дисахаридов N-ацетилглюкозамина и глюкуроновой кислоты различной длины. Их молекулярная масса не превышает 4–5 миллионов Дальтон. «Гиланами» называют перекрестно-сшитые молекулы гиалуроната, у которых остаются свободными карбоксильные и N-ацетиловые группы. Гиланы имеют более высокий молекулярный вес, чем гиалуронаны.

 

Препараты гиалуроната натрия, имеющиеся на сегодняшний день на российском рынке, отличаются друг от друга источником выделения и молекулярным весом: от 0,6 до 6 миллионов Дальтон. Они пользуются популярностью у врачей и у пациентов, хотя споры об их эффективности ведутся на протяжении уже почти 15 лет.

 

 

Именно гиалуронан придает синовиальной жидкости ее специфические вязкоэластические свойства. В суставах здорового человека содержится гиалуронан, имеющий молекулярную массу 4–7 миллионов Дальтон. Его концентрация в норме составляет 2,5–3,5 мг/мл. При повреждениях суставного хряща концентрация и молекулярная масса естественного гиалуронана снижаются. Это приводит к изменению свойств синовиальной жидкости. В результате нарастают повреждения суставных структур и активизируются воспалительные процессы.

 

Экзогенный гиалуронан стимулирует образование собственного гиалуронана в суставе. Но, хотя идея о его использовании при лечении остеоартроза возникла еще в 1940-х годах, первые препараты для человека появились только в 1970-х. В конце 1980-х внутрисуставные инъекции гиалуронана прошли клинические испытания в Италии, Японии и Канаде. И только в 1980-х FDA одобрило их использование в США.

 

В 2003 году американцы объявили о результатах метаанализа 22 исследований, посвященных инъекциям гиалуронана в коленный сустав при остеоартрозе. Ученые отметили высокую степень неоднородности исследований как по результатам, так и по качеству их проведения. В итоге они пришли к выводу, что гиалуронат натрия по своей эффективности недалеко ушел от плацебо. 

 

В 2004 году свой метаанализ 20 исследований провели исследователи из Тайваня. Они подтвердили эффективность гиалуронана, но не преминули сообщить о неоднородности исследований и неопределенности терапевтического эффекта для различных версий препарата. 

 

Австрийские ученые в 2005 году тоже провели метаанализ 22 исследований и решили, что гиалуронан все-таки ближе к плацебо, чем к настоящим лекарствам. Правда, сами они тут же засомневались в полученных результатах и предложили провести более масштабные исследования. В том же году практически теми же словами о гиалуронане высказались французские ученые. 

 

В 2006 году австралийские исследователи опубликовали результаты метаанализа 76 исследований, опубликованных в крупнейших медицинских базах данных до 2006 года. Большинство из них, по мнению ученых, продемонстрировало эффективность вискосапплементарной терапии. В среднем в период с пятой по тринадцатую неделю наблюдалось снижение болевых ощущений на 28–54%, и улучшалась функция коленного сустава на 9–32%. Исследователи даже отметили, что по эффективности гиалуронат натрия можно сравнивать с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). В своих выводах они, конечно, отмечают наличие некоторых побочных эффектов, однако считают их не настолько существенными, чтобы отказываться от препаратов гиалуроновой кислоты. 

 

Пока международное научное сообщество пыталось доказать эффективность гиалуронана, наращивая объемы статистических данных, турецкие ученые заподозрили, что проблема вовсе не в нехватке исследований, а в самом препарате. В том же 2006 году они опубликовали результаты сравнительного анализа эффективности разных версий гиалуроната натрия с разной молекулярной массой. К сожалению, число участников и длительность наблюдений были невелики. В результате исследователи заявили, что все версии гиалуроната натрия лучше, чем плацебо, но ненамного. Точного ответа о связи понятий «лучше» и «молекулярная масса» они дать не смогли: по одной шкале на первое место выходили низкомолекулярные препараты, по другой – высокомолекулярные. 

 

Идея о разном эффекте препаратов гиалуроната натрия получила свое продолжение. В 2010 году американцы сообщили об эффективности гилана массой 6 миллионов Дальтон. Хотя авторы исследования честно признаются в том, что «механизм действия гиалуроновой кислоты до конца еще не понят», они пришли к выводу об эффективности использования ее производных с высокой молекулярной массой для лечения пациентов с остеоартрозом в слабой и средней стадии заболевания, а также до или после хирургии коленного сустава. 

 

Казалось бы, вопрос об эффективности вискосапплементарной терапии остеоартроза можно было считать решенным. Однако не все ученые поверили в эффективность гиалуроната натрия. В 2012 году швейцарские исследователи совместно с коллегами из Италии и Великобритании опубликовали свои результаты метаанализа.

 

 

Международная группа европейских ученых проанализировала около сотни результатов исследований с участием 12667 взрослых пациентов с остеоартрозом коленного сустава. В 68 из них использовался контроль при помощи плацебо, а в 22 анализировались сшитые формы гиалуроновой кислоты, то есть гиланы.

 

Из всех исследований 71 (в него вошло 9167 пациентов) показало, что введение в сустав гиалуроната натрия действительно незначительно уменьшает боль и повышает подвижность коленного сустава. Исследования были взяты из баз данных MEDLINE, EMBASE, а также из Центрального Кокрановского регистра контролируемых исследований. При этом 5 исследований (1149 пациентов) выявили крайне низкий эффект инъекций гиалуроновой кислоты – практически его отсутствие. В 18 больших исследованиях (5094 пациента) не удалось доказать наличие эффекта. Еще 6 исследований (811 человек) вообще показали, что существует хоть и небольшой, но риск обострения заболевания при введении препарата. Наконец, 14 исследований (3667 больных) продемонстрировали наличие серьезных побочных эффектов, развивающихся на фоне инъекций гиалуронанов.

 

В целом, резюмируют исследователи, инъекции гиалуроната натрия в коленный сустав при остеоартрозе коленного сустава малоэффективны и к тому же могут привести к развитию серьезных побочных эффектов: чаще всего боли или инфицированию сустава.

 

 

Говоря о достоверности, следует понимать, о каком именно исследовании идет речь. Европейская команда проводила метаанализ при помощи классических методов прикладной статистики, поэтому можно считать полученные ими выводы точными и корректными.

 

Однако сами посвященные эффекту гиалуроната натрия исследования, которые были включены в метаанализ, значительно отличаются друг от друга по качеству, и, к сожалению, большую их часть достоверными назвать нельзя. Кроме того, в разных исследованиях использовались различные формы гиалуроновой кислоты – неизвестно, какой эффект это оказывало на итоговый результат. И, наконец, не менее половины участников не дошли до конца исследования по тем или иным причинам.

 

Анализируя опыт многочисленных предшественников европейцев, следует отметить, что количество исследований, которые можно включить в метаанализ, с каждым годом растет. Но выводы от этого не становятся более конкретными. Основная причина этого – в смешении исходных данных. Идея о разделении исследуемых препаратов – как минимум по молекулярной массе – уже активно проверяется. Очевидно, в ближайшее время следует ожидать появления результатов очередного метаанализа, посвященного сравнению производных гиалуроновой кислоты разной молекулярной массы.

 

 

С одной стороны, инъекции гиалуроновой кислоты могут незначительно улучшить состояние пациента, с другой стороны – имеется немалый риск побочных эффектов. При назначении лечения пациенту с ОА коленного сустава врач должен это учитывать. Если другие методы улучшают состояние больного, то имеет смысл придерживаться концепции «меньшего зла» и отказаться от использования гиалуроната натрия.

 

 

Viscosupplementation for Osteoarthritis of the Knee: A Systematic Review and Meta-analysis – Annals of Internal Medicine, 7 August 2012 

Фото: shutterstock.com