Сахарный диабет второго типа и бариатрическая хирургия

По данным ВОЗ, на сегодняшний день сахарным диабетом второго типа болеют около 300 миллионов человек по всему миру. Чаще всего это люди зрелого и пожилого возраста, ведущие малоподвижный образ жизни и склонные к полноте.

 

Первое, что рекомендуется больному сахарным диабетом второго типа – контролировать свой вес. То есть снизить его до нормального ИМТ (индекс массы тела, который вычисляется как вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах). Нормальный ИМТ составляет 18,5-25, всё, что выше – ожирение.

 

Похудание с помощью диеты и физической нагрузки укрепляет мышцы и сердечно-сосудистую систему, улучшает утилизацию глюкозы, повышает иммунитет и настроение, а главное – снижает инсулинорезистентность и гиперинсулинемию. Впрочем, похудеть можно без диет и упражнений – с помощью бариатрической хирургии.

 

К бариатрической хирургии относятся:

 

Подобные операции можно рекомендовать всем пациентам с ИМТ больше 40, а также пациентам с ИМТ больше 35, имеющим сопутствующие патологии (гипертония, легочно-сердечная недостаточность, диабет, дислипидемия). Следует отметить, что операция липосакции не относится к бариатрической хирургии.

 

Последние несколько десятков лет ученые ищут ответ на вопрос: может ли бариатрическая хирургия помочь больным сахарным диабетом второго типа не только снизить вес, но и уменьшить проявления болезни?

 

 

Еще в 1992 году ученые из Восточно-Каролинского университета (США) показали что желудочное шунтирование улучшает состояние людей с нарушением толерантности к глюкозе и больных сахарным диабетом второго типа. Изучаемая выборка включала около сотни пациентов. После операции гипергликемия сохранилась только у 14%. У большинства же, помимо предсказуемого снижения веса, операция справилась также с дислипидемией, гиперинсулинемией и резистентностью к инсулину. Ученые отметили, что у молодых пациентов с небольшим стажем заболевания эффект был заметно лучше, чем у пожилых и длительно болеющих.

 

Спустя три года та же группа ученых подтвердила свои же результаты на большей выборке и в долгосрочной перспективе. Операции желудочного шунтирования подверглись 608 пациентов с ожирением. До операции их средний вес составлял 140 кг, а в течение года после желудочного шунтирования он снизился до 93 кг и сохранялся на том же уровне в течение 10 лет. При этом у 121 пациента (из 144, страдающих сахарным диабетом 2 типа) и у 150 пациентов (из 152 с нарушением толерантности к глюкозе) уровни глюкозы, инсулина и гликозилированного гемоглобина в плазме вернулись к нормальным значениям и оставались таковыми спустя 10 лет после операции. Таким образом, был сделан вывод, что операция желудочного шунтирования даёт многолетний контроль над ожирением и сахарным диабетом второго типа. Кроме того, исследование показало, что операция желудочного шунтирования уменьшает проявления болезненных состояний, сопутствующих ожирению: гипертензии, апноэ сна, легочно-сердечной недостаточности, артрита и бесплодия.

 

Что лучше – бариатрическая операция или медикаментозное лечение диабета? В 1997 году все те же ученые из Восточно-Каролинского университета наблюдали за пациентами с сахарным диабетом второго типа и ожирением: 154 были прооперированы (желудочное шунтирование), а 78 отказались от операции или получили отказ от страховой компании (они составили контрольную группу) – их лечили только медикаментозно. Срок наблюдения отдаленных последствий у оперированных пациентов составил в среднем 9 лет, у контрольных пациентов (на лекарственных препаратах) – 6 лет.

 

За время наблюдения потребность в медикаментозной терапии (пероральные сахароснижающие средства или инсулин) в группе прооперированных больных снизилось с 31,8% до 8,6%. В контрольной группе потребность в медикаментозной терапии, наоборот, возросла – с 56,4% до 87,5%. При этом смертность (преимущественно сердечно-сосудистая) в контрольной группе составила 28%, а в основной – 9%.

 

В 2002 году группа ученых из Европейского института телехирургии IRCAD (Страсбург, Франция) и медицинского центра Mount Sinai (Нью-Йорк, США) решила выяснить, помогает ли бариатрическая хирургия диабетикам без ожирения. Проанализировав опубликованные на тот момент работы, которые хоть каким-то образом касались интересующей темы, исследователи решили, что таки да – бариатрические операции нормализуют содержание глюкозы в плазме, уровень инсулина и гликозилированного гемоглобина не только у диабетиков с ожирением, но и с нормальным ИМТ. То есть эффект операции является самостоятельным и не обусловлен простым снижением веса.

 

В 2003 году американские ученые из Университетов Питтсбурга и Миннесоты решили проверить выводы своих соотечественников из Восточной Каролины. Новые данные показали, что, в среднем, после желудочного шунти­ро­вания масса тела пациентов с ожирением и диабетом снижается на 60%. Уровень глюкозы в плазме крови принимает нормальные значения у 83% пациентов. Частота приема пероральных сахароснижающих препаратов после операции снижается на 80%, а инсулина на 79%. Ученые также отметили, что более значительно антидиабетический эффект желу­дочного шунтирования проявляется у пациентов с меньшим стажем заболевания. А, следо­вательно, желудочное шунтирование можно рекомендовать в качестве ранней профилактики осложнений сахарного диабета второго типа.

 

На вопрос «Чем же обусловлено антидиабетическое действие бариатрических операций?» в 2007 году ответили ученые Колумбийского университета (факультет хирургии и общей терапии). Они доказали, что желудочное шунтирование влияет на уровень инкретинов – гормоноподобных веществ, которые продуцируются после приёма пищи и стимулируют секрецию инсулина. К инкретинам относятся глюкозозависимый инсулинотропный полипептид и глюкагоноподобный пептид-1 (энтероглюкагон). Уровень этих пептидов в плазме измерялся за месяц до операции у восьми пациенток с сахарным диабетом второго типа и ожирением и у семи контрольных пациенток с ожирением, но без диабета. До операции показатели в обеих группах совпадали. Через месяц после операции вес прооперированных пациенток снизился в среднем на 9,2 кг, а пиковый уровень энтероглюкагона и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида после перорального приема глюкозы повысился на 24,3 пмоль/л*мин и 131 пг/мл, соответственно. У контрольных пациенток (без диабета) уровень инкретинов в плазме после операции остался прежним. Таким образом, был открыт как минимум один механизм антидиабетического действия желудочного шунтирования.

 

В том же году исследователи из медицинской школы Нью-Йоркского Университета опубликовали результаты сравнения эффективности разных бариатрических операций у пациентов с ожирением и сахарным диабетом второго типа. (218 пациентов – бандажирование желудка, 52 – желудочное шунтирование, 11 – билиопанкреатическое шунтирование). Наилучшее послеопреационное снижение веса дало билиопанкреатическое шунтирование. Пациенты, перенесшие желудочное шунтирование, меньше всего нуждались в инсулине. Пациенты, перенесшие билиопанкреатическое шунтирование меньше всего нуждались в пероральных сахароснижающих препаратах. Исследователи сделали вывод, что эффективность билиопанкреатического шунтирования и желудочного шунтирования по контролю сахарного диабета, в принципе, сопоставима и превосходит бандажирование желудка.

 

В 2008 году бразильские ученые прицельно изучили эффективность желудочного шунтирования у пациентов с диабетом и ИМТ больше 25, но меньше 35 (незначительное ожирение). В исследование вошли 16 женщин и 23 мужчины, страдающие сахарным диабетом второго типа не менее 3 лет и получающие антидиабетическую терапию (пероральные сахароснижающие препараты или инсулин) не менее года до операции. Постоперационное наблюдение длилось, в среднем, семь месяцев. За это время средняя потеря веса составила 22%. Адекватная гликемия была достигнута у 87% пациентов, а у 13% наблюдалось значительное улучшение. Необходимость в приеме инсулина отпала у всех больных. Таким образом, было доказано, что даже при умеренном ожирении можно рекомендовать бариатрические операции для улучшения состояния при диабете.

 

В 2012 году немецкие ученые проверили эффективность билиопанкреатического шунтирования у пациентов с диабетом разной степени тяжести и разной длительности болезни. В исследование были включены 18 пациентов, которые лечились только пероральными сахароснижающими препаратами; 32 пациента, получавшие инсулин менее 5 лет; 24 – болели от 5 до 10 лет, 12 – более 10 лет. После операции ни одному пациенту из первой и второй групп больше не требовался инсулин. В третьей и четвертой группе он остался нужен 30% и 75% больных, соответственно. Через год после операции инсулин требовался только 33% пациентов из четвертой группы. Таким образом, был сделан вывод, что эффективность бариатрической операции напрямую зависит от длительности болезни: полная ремиссия достижима у пациентов, получавших инсулин менее 5 лет, но чем длительнее инсулинотерапия – тем труднее достичь ремиссии.

 

В 2012 исследователи из Католического Университета в Риме сравнили эффективность билиопанкреатического шунтирования, желудочного шунтирования и медикаментозного лечения у пациентов с диабетом. Спустя два года от начала исследования результаты были такими: никакой ремиссии в медикаментозной группе, ремиссия у 75% пациентов с желудочным шунтом и 95% с билиопанкреатическим шунтом. Уровень гликированного гемоглобина снизился до 7,7 в терапевтической группе, до 6,35 в группе с желудочным шунтированием и до 4,95 у пациентов с билиопанкреатическим шунтом. Таким образом, была окончательно подтверждена эффективность баритатрической хирургии при диабете, при этом билиопанкреатическое шунтирование оказалось самым действенным.

 

В 2013 году итальянские ученые из Медицинской Школы Пизанского Университета проверили действие бариатрической хирургии (билиопанкреатическое шунтирование) на самых сложных пациентах – длительно болеющих диабетом людей без ожирения. Были отобраны 15 диабетиков, средний возраст которых составил 55 лет, средний стаж заболевания – 16 лет, средний ИМТ 28. К ним подобрали соответствующую контрольную группу. Исследование показало, что у пациентов без ожирения операция значительно улучшает гликемию, но ремиссии можно достичь только в 40% случаев. Периферическая чувствительность к инсулину стойко повышается уже в ранний послеоперационный период и сохраняется в течение года.

 

 

Группа американских ученых из Кливленда и Чикаго изучила эффективность бариатрических операций на желудке (желудочное шунти­ро­вание, бандажирование желудка и гастро­пластика) при диабете – результаты их исследования были опубликованы в середине сентября 2013 года в журнале Annals of Surgery. В работе оценивались отдаленные после­опе­рационные последствия у пациентов с сахарным диабетом второго типа и ожирением. 

 

В исследование было включено 217 пациентов, перенесших операцию между 2004 и 2007 годами. Спустя пять лет после операции полная и частичная ремиссия наблюдалась у 24% и 26% пациентов, соответственно. Полная ремиссия определялась при уровне гликированного гемоглобина (HbAC1) 6% и менее и при уровне глюкозы в крови натощак – менее 100 мг/дл на фоне отказа от приема диабетических препаратов. У 34% пациентов показатели улучшились по сравнению с исходными (наблюдалось >1%-ное снижение уровня HbAC1 без ремиссии), а у 16% не изменились. Рецидив диабета после первичной ремиссии возник у 19% пациентов, частично он был вызван большим стажем заболевания.

 

Низкий уровень ЛПВП отмечался у 73% пациентов, высокий уровень ЛПНП - у 72%, высокий уровень триглицеридов – у 80%, гипертензия отмечалась у 62% пациентов. Диабетическая нефропатия регрессировала у 53% и стабилизировалась у 47% пациентов.

 

Таким образом, было показано, что бариатрические операции на желудке позволяют добиться значимого улучшения состояния, как минимум, у половины пациентов с сахарным диабетом второго типа. И чем раньше сделана операция, тем лучше прогноз.

 

 

Для подобного исследования выборка пациентов маловата, к тому же все больные взяты из одного медицинского центра. За достоверность исследования говорит длительность наблюдения и оценка сопутствующих патологий помимо гипергликемии (дислипидемия, диабетическая нейропатия и гипертензия).

 

 

В первую очередь, бариатрическую операцию имеет смысл проводить молодым пациентам с сахарным диабетом второго типа и избыточным весом (ИМТ >40), которые не в состоянии нормализовать вес с помощью диеты и физической нагрузки. При этом очень важно не откладывать операцию дольше пяти лет от начала заболевания. При наличии возможности выбора, таким пациентам рекомендуется либо билиопанкреатическое шутнирование, либо желудочное шунтирование.

 

Несмотря на то, что уже накоплены данные об эффективности бариатрической хирургии для пациентов с диабетом без ожирения, однако говорить о целесообразности проведения таких операций пока рано.

 

Пожилым пациентам, а так же пациентам с большим стажем заболевания (>10 лет), бариатрическая хирургия не рекомендована, так как результаты будут заметно хуже, а операционный риск заметно выше, чем у молодых.

 

 

Can diabetes be surgically cured? Long-term metabolic effects of bariatric surgery in obese patients with type 2 diabetes mellitus. Annals of Surgery. 2013. 258(4): P. 628-36 

 

Фото: shutterstock.com