ВМС и воспалительные заболевания органов малого таза

Внутриматочную спираль придумали больше полувека назад. Первые ВМС были различными по форме и содержанию: петли из шёлковых ниток, серебряные кольца, различные металлические и пластмассовые конструкции. Из-за своей реактогенности и травматизирующей формы они вызывали у женщин тяжёлые воспалительные осложнения.

 

Современные ВМС делятся на два типа: медные Т-образные спирали и спирали, содержащие гормон. Несмотря на гораздо большее удобство и безопасность, считается, что и они могут стать причиной воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), особенно у женщин, которые страдают заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП). Насколько справедливо подобное суждение?

 

 

В 1988 году американские учёные из Центра по контролю заболеваемости проверили, влияет ли сексуальное поведение женщин, использующих ВМС, на развитие у них воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Для анализа были взяты данные 3.000 женщин с ВМС из госпитального исследования Women's Health Study, проведенного в США с 1976 по 1978 годы. В опытную группу вошли дамы, страдающие воспалительными заболеваниями органов малого таза, в контрольную – гинекологически здоровые. Учёные учитывали их анамнез по ЗППП, частоту половых сношений и число половых партнёров. Результаты исследования показали, что у женщин с ВМС, которые имели одного полового партнёра, риск развития воспалительных заболеваний был ниже, чем у ведущих беспорядочную половую жизнь. Впрочем, разница оказалась незначительной – 1,8 против 2,6. Таким образом, ученые сделали вывод, что у женщин с высоким риском ЗППП риск развития воспаления при использовании спирали тоже повышен. Однако не надо забывать, что речь шла о 1970-х годах, когда ВМС были еще далеки от идеала.

 

В 1993 году турецкие медики решили выяснить, не заносится ли возбудитель инфекции, провоцирующий ВЗОМТ, в процессе установки ВМС? В исследовании приняли участие 300 женщин: половина перед введением спирали для профилактики принимала доксициклин, вторая половина, соответственно, не принимала. Гипотеза о том, что возбудитель инфекции может заноситься в матку извне вместе со спиралью, не подтвердилась. Острые воспалительные заболевания у женщин возникали примерно с одинаковой частотой: 2,1% с профилактикой и 2,9% без.

 

В 1998 году американские врачи 11 клиник штата Калифорния задались вопросом: повышает ли ЗППП риск ВЗОМТ после введения внутриматочной спирали? В эксперименте приняли участие 1.867 женщин. До введения ВМС половина из них принимала азитромицин (500 мкг), половина – плацебо, риск ЗППП оценивался по анамнезу пациенток и скринингу на хламидиоз и гонорею. Спустя три месяца после введения спирали воспалительные осложнения обнаружились только у двух пациенток (по одной в каждой группе). То есть статистически значимой разницы по воспалительным заболеваниям органов малого таза между группами выявлено не было. Исследователи сделали следующие выводы:

 

 

Казалось бы, 100%-ная безопасность спиралей доказана. Но в 2000 году американские ученые из Международной ассоциации по здоровью семьи раскритиковали все предыдущие исследования по изучению ВМС. Они отметили несопоставимость групп пациенток, гипердиагностику ВЗОМТ, некорректность в оценке сексуального поведения. Их собственное исследование показало, что при использовании медьсодержащих ВМС пациентки с бессимптомной гонореей или хламидиозом имеют больший риск развития сальпингита, чем здоровые женщины. Впрочем, ученые не отрицали, что этот риск у всех инфицированных женщин одинаков и не зависит от наличия спирали.

 

Спустя четыре года американцы Р. Стин и К. Шапиро из все той же Международной ассоциации по здоровью семьи опубликовали статью, в которой окончательно всех «закошмарили». Они отметили, что риск ВЗОМТ высок в странах, где трудно создать асептические условия при установке ВМС, часто встречается гонорейная и хламидийная инфекция, а скрининги этих заболеваний неэффективны и ограничены. Ученые упомянули мультицентровое исследование ВОЗ, показывающее, что риск развития ВЗОМТ связан по времени с процедурой установки ВМС, а антибиотикопрофилактика в момент установки ВМС не даёт эффективных результатов, по крайней мере, в случае использования недостаточных доз против типичных возбудителей. Стин и Шапиро сделали вывод, что для выработки стандартов безопасности установки ВМС в странах с высокой распространённостью ЗППП и ограниченными возможностями контроля инфекции необходимы дальнейшие исследования. Безопасность ВМС снова оказалась под сомнением.

 

В 2006 году американские учёные (из Центра по контролю и предотвращению заболеваний и Центра сотрудничества в области репродуктивного здоровья ВОЗ) внимательно изучили все статьи из MEDLINE с января 1966 года по март 2005 года, в которых упоминались ВМС, ЗППП и ВЗОМТ. К их немалому удивлению, не нашлось ни одного сравнительного исследования женщин с ЗППП со спиралями и без. Зато учёные проанализировали шесть публикаций, где пациентки со спиралями делились на две группы: с ЗППП и без. Учёные обнаружили, что женщины, у которых диагностировалось ЗППП во время установки ВМС, страдали ВЗОМТ в 2,5 раза чаще, чем здоровые. Впрочем, абсолютный риск возникновения воспалительных заболеваний мочеполовых органов был очень мал в обеих группах: 0-5% у инфицированных пациенток и 0-2% у неинфицированных.

 

 

В декабре 2012 года ученые из Калифорнийского университета (Сан-Франциско, США) и специалисты из Северо-Калифорнийского исследовательского департамента медицинской компании Kaiser Permanente опубликовали результаты новой работы по ВМС. Их целью было оценить влияние хламидийной и гонорейной инфекций на риск ВЗОМТ после установки внутриматочной спирали. А точнее – нужно ли проводить скрининг на ЗППП перед установкой ВМС?

 

Исследование включало данные 57.728 женщин, которым были установлены ВМС (медные Т-образные или гормоносодержащие) в период с января 2005 года по август 2009 года. 53% из них прошли проверку на носительство хламидийной и гонорейной инфекций (19% были обследованы в день установки спирали, при выявлении инфекции сразу назначалась соответствующая терапия), остальные – нет. Учёт воспалительных осложнений проводился через 90 дней после установки ВМС, сравнивались результаты в группах, прошедших и не прошедших скрининг на ЗППП.

 

Общий риск возникновения ВЗОМТ составил 0,54%. Частота воспалительных осложнений у женщин, прошедших скрининг и необследованных, была одинаковой. У женщин, прошедших скрининг заранее, и у женщин, обследованных в тот же день, также не было никаких различий. После разделения пациенток по возрастной и расовой принадлежности равенство сохранилось.

 

Учёные сделали вывод, что риск развития ВЗОМТ при использовании ВМС крайне низок, и что воспалительные заболевания развиваются независимо от наличия или отсутствия ЗППП на момент установки ВМС. Следовательно, скрининг на инфекции перед установкой спирали не имеет смысла.

 

 

Если считать, что главной целью исследователей было доказать целесообразность (или нецелесообразность) скрининга на ЗППП перед установкой ВМС, то исследование можно считать достоверным. Изучались данные большого числа пациенток, результаты оценивались в фиксированный срок у каждой женщины отдельно, пациентки, у которых выявляли ЗППП, сразу получали лечение. У женщин, проходивших скрининг в разные сроки, и необследованных результаты подсчитывались отдельно. Дополнительно определялась зависимость результата у женщин разной расовой принадлежности и возрастной группы.

 

Если же целью было на большой выборке проверить безопасность ВМС для женщин с ЗППП, то дизайн исследования, мягко говоря, был выбран странный. Куда разумнее было бы провести пресловутое (до сих пор отсутствующее в научной литературе) сравнительное исследование пациенток с ЗППП со спиралями и без. А для еще большей убедительности также провести сравнение по ВЗОМТ женщин со спиралями и без.

 

 

Первое: если Ваша пациентка в качестве способа контрацепции выбрала ВМС, то предварительно проверять ее на ЗППП необязательно. Вероятность того, что спираль спровоцирует обострение заболевания, минимальна. Общий риск развития ВЗОМТ у женщин, использующих современные ВМС (независимо от наличия или отсутствия инфекций), составляет менее 1%.

 

Второе: если Ваша пациентка страдает ЗППП, то риск развития ВЗОМТ у нее будет определяться наличием этого фонового заболевания, а не процедурой установки ВМС.

 

Третье: при соблюдении правил асептики внутриматочные спирали являются безопасными в отношении воспалительных заболеваний органов малого таза.

 

 

Neisseria gonorrhea and Chlamydia trachomatis Screening at Intrauterine Device Insertion and Pelvic Inflammatory Disease. – Obstetrics & Gynecology, 2012, December, Volume 120, Issue 6, P. 1314–1321 

 

Фото: shutterstock.com