Всегда ли следует лечить рак простаты?

Рак предстательной железы – самое распространенное онкологическое заболевание у мужчин. Чаще всего от него страдают пожилые люди. Только в прошлом, 2011 году в России было зарегистрировано 19657 впервые выявленных случаев рака простаты. При этом среднегодовой темп прироста заболеваемости РПЖ для нашей страны составляет 9%.

 

Чаще всего заболевание диагностируется на I-II стадии (44,9%). На IV стадии диагноз ставится в среднем 17,8% пациентов. Смертность в течение года после выявления РПЖ составляет примерно 12%. За последние 10 лет смертность от рака предстательной железы выросла на 41,4% (среднегодовой темп прироста – 3,5%). В 2008-2009 году отношение «смертность-заболеваемость» для РПЖ в России равнялось 0,4. Для сравнения: в США этот же показатель равен 0,14, а в странах Европы – 0,21.

 

Рак предстательной железы можно лечить хирургическим путем, удаляя пострадавший орган, медикаментозным, используя гормональную терапию, либо при помощи лучевой терапии. Все три способа лечения представляют собой тяжелую травму для организма.

 

С другой стороны, можно и вовсе не лечить рак, а продолжать вести прежний образ жизни. Опухоль конечно никуда не денется, и рак останется с пациентом... Зато ему не придется столкнуться с серьезными побочными эффектами, которых невозможно избежать при проведении терапии.

 

 

Все методы лечения РПЖ тяжело переносятся организмом и имеют массу крайне неприятных побочных эффектов. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) разработал руководящие принципы, целью которых было минимизировать осложнения, развивающиеся в ходе радикальных методов лечения РПЖ. При этом в подавляющем большинстве случаев рак простаты обнаруживается у пожилых мужчин и медленно прогрессирует. В результате пациенты чаще умирают от сопутствующих заболеваний, чем от рака.

 

Идея отказа от лечения РПЖ появилась в середине 1990-х годов. Методика получила название «выжидательной тактики». Через 10 лет наблюдений онкологи и урологи пришли к выводу, что метод вполне работает в двух случаях:

 

 

В обоих случаях пациенты чаще умирали от любых других причин, но не от рака простаты. При этом им не пришлось переживать процедуру лечения и тяжелые побочные эффекты терапии.

 

В середине 2000-х годов врачи задумались над тем, как уменьшить долю пациентов с клинически локализованным РПЖ и с низким риском прогрессирования, но при этом оставить им шансы на выздоровление, если опухоль начнет прогрессировать. Новый подход получил название «метод активного наблюдения» (active surveillance). При этом пациент, у которого диагностирована неагрессивная злокачествен­ная опухоль предстательной железы на ранних стадиях с определенными показателями (уровень ПСА, плотность ПСА, сумма баллов по шкале Глисона) не направляется на лечение, а остается под постоянным наблюдением врачей. То есть, раз в 3-6 месяцев он заново сдает на анализ кровь, регулярно проходит биопсию, но направляется на лечение, только если показатели достигнут определенных границ. Даже рост активности опухоли до этого момента не является поводом для начала лечения – если сам пациент не выскажет подобное пожелание.

 

Поскольку исследования метода активного наблюдения проводятся относительно недавно, представленные в научной литературе результаты статистически недостаточно достоверны. Каждый новое исследование дает дополнительные крупицы информации. Из-за того, что одним из наиболее интересующих онкологов факторов является срок выживаемости пациентов, исследования затягиваются на годы. А пока ученые основное внимание обращают на возраст пациентов и на показатели, которые должны точно указывать, когда уже пора лечить, а когда в этом все еще нет необходимости.

 

Осень 2012 года стала особенно урожайной на «новые данные». В сентябре результаты своего исследования опубликовали шведские ученые. В ноябре свои данные обнародовали голландцы, которые тоже изучали метод «активного наблюдения». Наконец, в декабрьском номере European Urology ожидается публикация мета-анализа сразу нескольких исследований американских ученых из университета Калифорнии в Сакраменто.

 

 

В исследовании шведских ученых, которое в общей сложности длилось 15 лет, приняли участие 439 мужчин. Средний возраст испытуемых на начало их участия в проекте составлял 65 лет. Всем им был поставлен диагноз «рак предстательной железы». На протяжении всего исследования мужчины приходили на обследование каждые несколько месяцев. Средний срок активного наблюдения составил 6 лет, после чего пациенты начинали получать лечение.

 

В ходе исследования 162 пациента вышли из проекта, потому что их заболевание начало прогрессировать. С этого момента этим пациентам было назначено лечение, и их участие в эксперименте больше не рассматривалось. Но у 277 пациентов (63 случая на 100 мужчин с диагнозом «рак простаты») на протяжении 6 лет активного наблюдения опухоль так и не дала о себе знать. В целом из 439 испытуемых за весь период исследования умерли 60 мужчин. И только 1 из них скончался от рака простаты.

 

У голландцев выборка испытуемых была значительно больше: 2494 пациента. Но период наблюдений составил в среднем всего 1,6 лет. Из них повторную биопсию прошли 1467 человек, из которых только 27% прошли реклассификацию, то есть опухоль была переклассифицирована на другую стадию. 527 пациентов (21%) были отправлены на активную терапию.

 

В целом доля пациентов, находящихся на активном наблюдении на протяжении 2 лет, составила 77,3%. Для этой категории пациентов болезнь-специфическая выживаемость составила 100%.

 

Американцы в абстракте к еще не опубликованной статье сообщают, что, согласно мета-анализу результатов 7 больших экспериментов по активному наблюдению, средний срок мониторинга за состоянием пациентов составляет 6,8 лет. В течение этого времени средний показатель РПЖ-специфической смертности остается исключительно низким и не превышает 1%. Треть пациентов уходит на активную терапию через 2,5 года наблюдений. Большинство пациентов переводится с этапа наблюдений на этап лечения по итогам гистологического исследования (от 27% до 100%) или удвоения показателя ПСА на протяжении менее 3 лет (13-48%). Наконец, 7-13% пациентов сами выбирают активное лечение без каких-либо признаков прогрессирования заболевания.

 

В результате авторы всех трех исследований пришли к выводу, что активное наблюдение является наиболее безопасным выбором при диагнозе «рак предстательной железы», если болезнь не собирается явно прогрессировать непосредственно в ближайшее время.

 

 

В целом достоверность всех исследований достаточно высока – даже если принять во внимание разницу в сроках и в количестве пациентов. Основной минус: даже 6-7 лет - слишком короткий срок для полноценных наблюдений, что уж говорить о 1,5-2 годах. Необходимы более длительные наблюдения, чтобы доказать действительную эффективность и безопасность метода в долгосрочной перспективе.

 

 

Говоря об исследованиях, проведенных в разных странах, надо учитывать, что частота обращения мужчин к врачу с целью сделать анализ на ПСА в Великобритании, к примеру, ниже, чем в Северной Америке и некоторых странах Европы. То есть, риск диагностики заболевания на более поздних стадиях выше. То же самое, к сожалению, касается и России. Как было указано выше, в нашей стране у каждого третьего пациента с РПЖ заболевание определяется на III стадии. У каждого пятого – на IV.

 

Но в случае выявления рака простаты на I-II стадии метод активного наблюдения дает возможность отделить пациентов, которым требуется радикальная терапия, от мужчин с диагнозом «рак предстательной железы», которые в ближайшей перспективе не нуждаются в каком-либо лечении.

 

При этом, как показывают исследования, риск смертности у таких пациентов в кратко- и среднесрочной перспективе крайне низкий.

 

Отсюда можно сделать следующие выводы:

 

 

В обоих случаях необходимо объяснить пациенту все риски и преимущества того или иного подхода.

 

 

Active surveillance for prostate cancer: a systematic review of the literature - European Urology, doi: 10.1016/j.eururo.2012.05.072, December 2012 

 

Outcome Following Active Surveillance of Men with Screen-detected Prostate Cancer. Results from the Goteborg Randomised Population-based Prostate Cancer Screening Trial - European Urology, doi: 10.1016/j.eururo.2012.08.066, 4 September 2012 

 

Active Surveillance for Low-Risk Prostate Cancer Worldwide: The PRIAS Study - European Urology, doi: 10.1016/j.eururo.2012.11.005, 12 November 2012 

 

Врачи объяснили, когда не надо лечить рак простаты – Medpro.ru, 05.03.2012 

 

Баринов К.Ю. Рак предстательной железы как одна из основных причин ухудшения мужского здоровья в России. Ханты-Мансийск, сентябрь 2012

«Клинические рекомендации» Европейской ассоциации урологов (2010).