Ваши коллеги давно уже здесь

Присоединяйтесь!

  • Повышение квалификации
  • Сертифицированное образование
  • Актуальные статьи
  • Обзоры и репортажи
  • Клинические случаи
  • Новости медицины
  • Советы коллег

Регистрация

Поиск

Поиск новостей

Главная / Сообщества / Педиатрическое Респираторное Общество / Глава 9. Медико-социальная экспертиза при бронхиальной астме у детей

Сообщество: Педиатрическое Респираторное Общество

Глава 9. Медико-социальная экспертиза при бронхиальной астме у детей


 
Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.»
 
 
Ключевые положения:
 
  • медицинская помощь детям, больным бронхиальной астмой, должна осуществляться на принципах этапности, доступности и преемственности на основе унифицированных подходов к диагностике, лечению и профилактике (клинических рекомендаций, стандартов и порядков);
  • больные бронхиальной астмой должны находиться под регулярным медицинским наблюдением участкового педиатра, врача общей практики и специалистов (пульмонолога, аллерголога-иммунолога); — первичную медико-санитарную медицинскую помощь оказывает врачпедиатр, врач общей практики, специализированную медицинскую помощь — пульмонолог/аллергологиммунолог;
  • для уменьшения социального и экономического ущерба от бронхиальной астмы необходимо сконцентрировать усилия на внедрении современных технологий диагностики, лечения и профилактики болезни, рациональной организации эффективной медицинской помощи, медицинской и социальной реабилитации.
 
9.1. Организация медицинской помощи детям, больным бронхиальной астмой
 
Медицинская помощь детям с БА осуществляется в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля («Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхолегочными заболеваниями пульмонологического профиля» приказ Минздравсоцразвития от 07.04.2010 г. № 222н). Оказание скорой медицинской помощи больным с обострением бронхиальной астмы и развитием жизнеугрожающих состояний осуществляется на догоспитальном этапе бригадами скорой медицинской помощи, а на госпитальном этапе — врачами реанимационных отделений медицинских организаций. При установленном ранее диагнозе бронхиальной астмы или в случае обострения заболевания после устранения угрожающего жизни состояния больные переводятся в пульмонологическое или аллергологическое отделения.
 
При отсутствии медицинских показаний к круглосуточному пребыванию в стационаре больные направляются на амбулаторно-поликлиническое долечивание у врача-пульмонолога/аллерголога-иммунолога, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача). Все специалисты обязаны руководствоваться в своей практике унифицированными подходами к диагностике, лечению, профилактике бронхиальной астмы, основанными на современных научных фактах в соответствии с принципами доказательной медицины.
 
Оказание медицинской помощи детям с БА в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях осуществляется врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций пульмонолога/ аллерголога-иммунолога.
 
Врачи первичного звена здравоохранения при первичном обращении пациента и подозрении на БА должны выполнить необходимый по стандарту объем диагностических исследований, провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями, поставить предварительный диагноз. Также врачи первичного звена должны дать общие рекомендации по оптимальному режиму, коррекции питания и контролю за гигиеной жилища, начать (при наличии показаний) терапию для снятия обострения в соответствии с протоколом ведения больных и направить к врачу-пульмонологу для окончательной верификации нозологической формы, определении степени тяжести течения болезни и разработки программы лечения и профилактики. При направлении к врачу-пульмонологу врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) и врачами других специальностей предоставляется выписка из амбулаторной карты (истории болезни) с указанием предварительного (заключительного) диагноза, сопутствующих заболеваний, а также имеющихся данных лабораторного и функциональных исследований.
 
Специализированная пульмонологическая помощь (диагностическая, лечебная, консультативная) детям с бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлиническом учреждении оказывается пульмонологом/ аллергологом-иммунологом (приложения 1–3 к приказу Минздравсоцразвития РФ № 222) при взаимодействии с врачами других специальностей. При невозможности оказания медицинской помощи в кабинете врача-пульмонолога/аллерголога-иммунолога больные направляются на стационарное лечение в отделение пульмонологии/аллергологии, осуществляющее свою деятельность в соответствии с положениями № 4–6 (приказа Минздравсоцразвития от 7 апреля 2010 г. № 222.
 
9.2. Военно-медицинская экспертиза
 
Одной из наиболее важных проблем аллергологии и пульмонологии является диагностика бронхиальной астмы у лиц подросткового возраста, что особенно актуально для юношей. Многие лечебно-консультативные центры России сталкиваются с проблемой медицинского освидетельствования подростков и призывников с целью верификации диагноза БА. Трудности диагностики связаны с особенностями естественного течения заболевания с частыми длительными ремиссиями, подавляющим преобладанием легких форм БА, полной обратимостью бронхиальной обструкции и нормальными показателями ФВД в фазу ремиссии.
 
Военно-врачебная экспертиза лиц с бронхиальной астмой осуществляется в соответствии с «Положением о военно-врачебной экспертизе», утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123 и периодически пересматривающимся с целью внесения дополнений (последний пересмотр — в 2008 г.). По результатам освидетельствования комиссией может быть вынесено заключение о годности к военной службе по следующим категориям: А — годен к военной службе; Б — годен к военной службе с незначительными ограничениями; В — ограниченно годен к военной службе; Г — временно не годен к военной службе; Д — не годен к военной службе. По оценкам специалистов, только 60% призывников по состоянию здоровья годны к службе в армии.
 
Освидетельствование призывников, при впервые выявленных признаках БА, проводится только после стационарного обследования. При наличии БА, подтвержденной медицинской документацией о стационарном лечении и обращениях за медицинской помощью, заключение о категории годности к военной службе граждан, которые освидетельствуются по графе I (срочная служба), граждан, проходящих или поступающих на военную службу по контракту, может быть вынесено без стационарного обследования. В параграфе «в» обращается внимание на необходимость доказательства наличия бронхиальной гиперреактивности (БГР) для пациентов с БА в фазе стойкой ремиссии.
 
Медицинское освидетельствование подростков и призывников с бронхиальной астмой включает в себя несколько этапов:
 
  • анализ жалоб пациента;
  • сбор анамнеза;
  • анализ медицинской документации;
  • данные физикального обследования;
  • специфическое аллергологическое обследование;
  • иссследование ФВД;
  • выявление обратимости бронхиальной обструкции в пробе с β2агонистами короткого действия;
  • проведение бронхомоторных провокационных тестов (БПТ) для выявления бронхиальной гиперреактивности.
 
При сборе анамнеза необходимо выяснить возраст появления первых симптомов заболевания, дату постановки диагноза, наличие или отсутствие проводимой терапии, частоту и причины обострений, наследственный анамнез по атопии и/или БА. Приступ удушья подростковой БА имеет свои особенности: четкую очерченность во времени, явную связь с причинно-значимым аллергеном, физической нагрузкой, неспецифическим триггером, иногда развитие кашлевого эквивалента приступа удушья. Как правило, для него характерны: высокая эффективность брохолитиков группы симпатомиметиков, а также возможность спонтанного разрешения приступа и полная обратимость бронхиальной обструкции.
Очень важен тщательный анализ медицинской документации, а именно детской амбулаторной карты, результатов специфических и функциональных обследований, предыдущих заключений специалистов, ибо большинство подростков проходят освидетельствование в фазу ремиссии болезни, когда результаты физикального и функционального (спирометрия) исследования отклонений от нормы могут не выявлять. Необходимо уточнить бытовые условия проживания подростка, наличие или отсутствие дома животных, а также статус курения.
 
Специфическое аллергологическое обследование проводится в фазу ремиссии БА. Оно включает: проведение кожных проб с небактериальными аллергенами, провокационных тестов с аллергенами, лабораторных тестов для определения специфических IgE-антител.
 
Наиболее часто используемым методом изучения функции внешнего дыхания в ходе освидетельствования призывников является спирометрия. Тест на обратимость бронхиальной обструкции проводится с β2-агонистом, (сальбутамол в дозе 400 мкг). У подростков с легкой формой БА нормальными показателями ФВД и отрицательным тестом на обратимость бронхиальной обструкции в постановке или подтверждении диагноза может помочь исследование реакции дыхательных путей на воздействие бронхоконстрикторов, т. е. неспецифический или специфический бронхопровокационный тест (БПТ). При проведении медицинского освидетельствования подростков и призывников обычно выполняется БПТ с метахолином.
 
БПТ с аллергенами проводится подготовленным врачом аллергологом-иммунологом только в случае медицинских экспертиз при наличии специальных, разработанных показаний:
 
  • наличие указаний на атопическую БА в анамнезе;
  • стойкая ремиссия БА;
  • нормальные показатели ФВД;
  • отрицательный тест на обратимость бронхиальной обструкции с β2-агонистом;
  • отрицательный БПТ с метахолином (гистамином);
  • отрицательный БПТ с физической нагрузкой;
  • положительная кожная проба с аллергеном, предполагаемым для БПТ и/или;
  • наличие специфических IgE— антител (не ниже 2-го класса).
 
БПТ с аллергеном проводится только в условиях стационара. Для БПТ используются только стандартизованные аллергены, причем тестируется не более одного аллергена в сутки. БПТ с аллергенами в экспертных случаях проводится только при невозможности подтвердить диагноз с помощью других методов (отрицательные БПТ с фармакологическими и физическими агентами).
 
Комплексная поэтапная диагностика БА, включающая функциональное обследование легких с проведением бронхопровокационных тестов и специфическое аллергологическое обследование, позволяет верифицировать диагноз БА даже в случаях стойкой ремиссии болезни у подростков.
 
 
Содержание:
 
 
Опубликовано Соболева А.Н.111
0
Ваша оценка: Нет