Обострение заболевания характеризуется ухудшением состояния больного, что проявляется усилением симптомов бронхиальной обструкции, развитием острой дыхательной недостаточности, у тяжелых больных—на фоне хронической, как правило, при присоединении ОРЗ.

 

Основным этиологическим фактором обострений БЛД является RSV. У детей с БЛД более высокие показатели госпитализаций и летальности при RSV-инфекции по сравнению с детьми, не имеющими данного ХЗЛ. Частота госпитализаций по поводу RSV-бронхиолитов у детей с БЛД максимальна в первые два года жизни [1], их течение характеризуется особой тяжестью. Среди детей с БЛД, переносящих RSV-бронхиолит, 80% нуждаются в респираторной поддержке и дополнительной оксигенации, 15—32% госпитализируются в отделения интенсивной терапии, 17—100% детей проводится ИВЛ [2—4]. Летальность у детей с БЛД с RSV-бронхиолитом составляет 3,5—8,6%, что намного выше по сравнению с детьми без БЛД, у которых летальность не превышает 0,2% [2, 5].

 

Другие вирусные инфекции, такие как риновирусная и парагрипп, встречаются не так часто, как RS-вирусная, но также могут играть важную роль в развитии ИНДП у детей с БЛД. Постнатальное инфицирование, M. hominis, M. pneumoniae, C. pneumoniae, цитомегаловирусом, P. jurovici (сarinii), вирусом простого герпеса I, II типов и C. trahomatis также может ассоциироваться с развитием обострений БЛД [1]. В очень редких случаях обострения БЛД могут быть вызваны воздействием неинфекционных триггеров—поллютантов, смога, резких запахов, аллергенов. У таких детей необходимо проводить дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой.

 

 

 

Начало заболевания острое. Основными жалобами при обострении БЛД являются лихорадка, одышка, кашель — в начале заболевания сухой и затем становящийся влажным. У части детей кашель носит коклюшеподобный характер (приступообразный без реприз), могут появляться дистанционные хрипы. Состояние более чем у половины детей оценивается как тяжелое за счет дыхательной недостаточности (цианоз, вздутие грудной клетки, тахипноэ, одышка экспираторного или—реже—смешанного характера) и инфекционного токсикоза. Перкуторный звук коробочный, более чем у половины детей чередуется с участками ограниченного притупления, приобретая «мозаичный» характер, что отражает, вероятно, чередование фиброза, ателектазов и булл. 

 

При аускультации определяются жесткое или ослабленное дыхание, удлиненный выдох, выслушиваются сухие свистящие, влажные мелкопузырчатые хрипы, у 25% детей—крепитация, у 10,4% детей—локальность физикальных данных над легкими. Со стороны других органов возможны тахикардия, гепато- и спленомегалия. Таким образом, клиническая картина обострения БЛД характеризуется сочетанием симптомов тяжелого бронхиолита, которые накладываются на проявления БЛД как ХЗЛ [3].

 

 

Мониторинг оксигенация крови проводится по уровню насыщения гемоглобина кислородом (SaO2).

 

Показания для проведения рентгенограммы органов грудной клетки в период обострения у детей с БЛД:

• подозрение на бактериальную инфекцию—пневмонию;57
• подозрение на развитие осложнений (ателектаз, пневмоторакс, острый РДС);
• неэффективность терапии при обострении БЛД.

 

При анализе рентгенограмм органов грудной клетки детей с БЛД бывает довольно трудно отличить вновь появившиеся изменения от длительно существующих. Анализ предшествующих рентгенограмм, как правило, необходим для оценки актуального состояния пациента.

 

Изменения в общем анализе крови зависят от этиологии инфекции. Для больных с обострением БЛД типичны лейкоцитоз, у 33% больных 

выявляются анемия, нейтрофилез, реже—моноцитоз, возможна эозинофилия.

 

В биохимическом анализе крови у детей с обострением БЛД возможны повышение уровня АСТ, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гипопротеинемия. Повышение уровня СRP может свидетельствовать о бактериальной этиологии инфекции.

 

При проведении ЭКГ детям с обострением БЛД могут быть отмечены признаки острого легочного сердца, при проведении Эхо-КГ—острое повышение PAPs по сравнению с исходным (острое легочное сердце).

 

 

• Дыхательная недостаточность (SaO2 < 95%, частота дыхания выше 60 в минуту);
• симптомы выраженной интоксикации, дегидратации, вялость;
• возраст—первое полугодие жизни;
• среднетяжелая и тяжелая БЛД, когда симптомы обострения заболевания накладываются на проявления ХДН (имеется одышка вне ОРЗ);
• кислородозависимые пациенты;
• подозрение на пневмонию;
• неэффективность терапии, проводимой в домашних условиях, или невозможность ее проведения (по социальным показаниям);
• осложненное течение БЛД (высокая легочная гипертензия, легочное сердце, тяжелая гипотрофия);
• тяжелые сопутствующие заболевания (органическое поражение ЦНС, детский церебральный паралич, ВПС, иммунодефицит, хронический ГЭР с аспирацией, синдром Дауна и др.).

 

Дети с обострением БЛД госпитализируются в отдельный бокс.

 

 

 

Терапия обострения БЛД идентична терапии бронхиолита. У многих детей с бронхиолитом (обострением БЛД) имеется легкое или умеренное обезвоживание в результате тахипноэ и анорексии, поэтому им рекомендуется осторожно вводить жидкость, количество которой немногим больше физиологической потребности. Если сосание затруднено из-за одышки, а также в связи с риском аспирации, оправдано парентеральное питание или кормление через зонд. Больной ребенок чувствует себя наиболее комфортно в положении полулежа (при этом головной конец кровати приподнимают на 10—30о) со слегка 

запрокинутой назад головой.

 

 

Базисная терапия бронхиолита (обострения БЛД) заключается в обеспечении достаточной оксигенации пациента. При нетяжелом обострении пациентам с БЛД, не осложненной ХДН, без одышки, лихорадки и с нормальным аппетитом может быть рекомендовано назначение дополнительного кислорода при падении SaO2 менее 90%. Пациенты с БЛД, осложненной ХДН и легочной гипертензией, а также с ацидозом и лихорадкой нуждаются в оксигенотерапии при SaO2 ≤ 94% [6]. В зависимости от степени тяжести больного назначаются ингаляции увлажненным 30—40% кислородом, своевременная CPAP-терапия, проведение ИВЛ. Госпитализированных детей помещают в палату, обеспеченную подачей увлажненного и охлажденного кислорода для ликвидации одышки и цианоза.

 

Показания к ИВЛ:

• ослабление дыхательного шума на вдохе;
• периферический цианоз, его сохранение при дыхании 40%-ным кислородом;
• нарушение сознания;
• снижение РаО2 менее 60 мм рт. ст. или увеличение РаСО2 более 55 мм рт. ст.;
• повторные апноэ;
• истощение [7—9].

 

 

Большая часть обострений БЛД имеет вирусную этиологию. Вместе с тем исключить бактериальную инфекцию у детей с обострением БЛД очень сложно. 

 

Показаниями для назначения антибиотиков больному с обострением БЛД являются:

 

клинические признаки бактериальной инфекции:

• фебрильная лихорадка более трех дней и тяжелая интоксикация;
• симптом «второй волны» лихорадки (повторный подъем температуры после кратковременной—1—2 дня—нормализации);
• появление гнойного, слизисто-гнойного отделяемого;
• затяжной характер респираторной инфекции (более 3 недель), что может свидетельствовать о микоплазменной, хламидийной этиологии;
• подозрение на пневмонию или развитие других бактериальных инфекций;

 

лабораторные признаки бактериальной инфекции:

• лейкоцитоз более 15 × 10⁹/л, абсолютное число нейтрофилов более 10*10⁹/л, число палочкоядерных нейтрофилов более 1,5 × 10⁹/л, отношение числа палочкоядерных нейтрофилов к общему числу нейтрофилов более 0,2, уровень СRP свыше 70 мг/л, прокальцитонина более 2 нг/мл.59

 

Антибиотики больному с обострением БЛД, кроме подозрения на пневмонию, могут быть назначены также при развитии других бактериальных инфекций, их лабораторном подтверждении бактериальной инфекции (результаты посевов, серологических исследований, маркеры воспаления). При подозрении или подтвержденной микоплазменной, хламидийной/хламидофильной инфекции назначаются макролиды, при пневмоцистозе—бисептол. Необходимо помнить, что M. hominis чувствительна лишь к двум препаратам из группы макролидов—джозамицину (вильпрафену) и мидекамицину (макропену). Высокая вероятность аспирации у пациентов с ГЭР, поражением ЦНС, о которой косвенно будут свидетельствовать интерстициальные веерообразные изменения в верхних отделах легких, диктует необходимость назначения антибиотиков с антианаэробной активностью (метронидазол, амоксиклав). При развитии обострения БЛД у ребенка, госпитализированного по поводу нереспираторных проблем, или в течение 48—72 часов после выписки из стационара следует предполагать госпитальную этиологию ИНДП.

 

 

Основу терапии обострения БЛД составляют бронхолитические средства. С их применения начинается терапия БОС у детей с БЛД в домашних условиях. Из препаратов данной группы предпочтительным является беродуал (фенотерол + ипратропия бромид). Он уменьшает отек слизистой оболочки за счет М-холинолитического действия, оказывает влияние на бронхи среднего и крупного калибра, реже по сравнению с сальбутамолом вызывает тахикардию и возбуждение, не усугубляет явления нейро-вегетативного дисбаланса, свойственного детям с БЛД в связи с сопутствующей неврологической патологией. Беродуал назначается 4 раза в день из расчета 1 капля на кг за 1 ингаляцию (но не более 10 капель у детей до 6 лет) в 2 мл физиологического раствора через небулайзер. При тяжелом обострении БЛД кратность ингаляций может быть увеличена до 6 раз в сутки, при этом разовая доза препарата пропорционально уменьшается. Могут использоваться β2-агонисты—сальбутомол (вдыхание аэрозоля из дозированного ингалятора через спейсер 100 мкг) или раствора препарата через небулайзер (вентолин в небулах 0,1—0,5 мг/кг каждые 6 часов через небулайзер). Альтернативными препаратами для лечения БОС при обострении БЛД являются метилксантины. Эуфиллин (10—24 мг/кг/сут) вводят внутривенно, капельно 2,4%-ный раствор из расчета стартовой дозы 4—5 мг/кг в 100—150 мл изотонического раствора NaCl с последующим введением по 1 мг/кг/ч. Отмена эуфиллина производится постепенно в связи с озможностью рецидива бронхиальной обструкции при быстрой отмене.

 

 

Глюкокортикостероиды назначают ингаляционно (суспензия будесонида—пульмикорт 0,5—1,0 мг через компрессионный небулайзер) или парентерально (дексаметазон 0,5—1,0 мг/кг/60 сут, преднизолон 5 мг/кг/сут внутримышечно, внутривенно). При одновременном использовании бронхолитиков ингаляция бронхолитика предшествует ингаляции будесонида. Пациенты с тяжелым обострением БЛД, нуждающиеся в кислородной терапии, ИВЛ, а также имеющие признаки надпочечниковой недостаточности, получают терапию системными стероидами.

 

Диуретики. Морфология БЛД характеризуется склерозом легочных лимфатических сосудов. В результате этого при обострении заболевания могут усиливаться явления интерстициального отека, диагностируемые клинически (крепитация) и рентгенографически. Данное обстоятельство определяет включение в терапию обострения БЛД диуретиков (верошпирон 4 мг/кг/сут в два введения во второй половине дня), что отличает терапию обострения БЛД от лечения бронхиолита у детей без данного заболевания [10].

 

 

1.  Boyce T. G., Mellen B. G., Mitchel E. F., Jr. et al. Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in medicaid. J. Pediatr., 2000. Р. 137 (6), 865—870.

2.  Navas L., Wang E., de Carvalho V., et al. Improved outcome of respiratory syncytial virus infection in a high-risk population of Canadian children. J. Pediatr., 1992. Р. 121, 348—353.

3.  Овсянников Д. Ю. Бронхолегочная дисплазия у детей первых трех лет жизни: автореф. дис. … докт. мед. наук. Москва, 2010. С. 48.

4.  Greenough A. Role of ventilation in RSV disease: CPAP, ventilation, HFO, ECMO // Ped. Resp. Rev. 2009. Р. 1 (10), 26—28.

5.  Simon A., Ammann R. A., Wilkesmann A. et al. Respiratory syncytial virus infection in 406 hospitalised premature infants: results from a prospective German multicentre database. Eur. J. Pediatr., 2007. Р. 166, 1273—1283.

6.  Патрушева Ю. С., Бакрадзе М. Д., Куличенко Т. В. Диагностика и лечение острого бронхолита у детей // Вопросы диагностики в педиатрии. 2011. № 3. С. 1, 5—11.

7.  Педиатрия: пер. с англ., доп. / под ред. Н. Н. Володина. М.: ГЭОТАР, 1996. С. 308—313.

8.  Шабалов Н. П. Детские болезни. Т. 1. СПб: Питер, 2008. С. 365—395.

9.  Greenough A. Role of ventilation in RSV disease: CPAP, ventilation, HFO, ECMO // Ped. Resp. Rev. 2009. № 1 (10). Р. 26—28.

10.  Богданова А. В., Бойцова Е. В., Мурыгина Г. Л. Фармакотерапия при хронической обструктивной патологии легких у детей: Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Т. 1. Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии / под ред. С. Ю. Каганова. М.: Медпрактика, 2002. С. 154—164.

 

 

1. Определение и критерии диагноза

2. Классификация и формулировка диагноза

3. Этиология, патогенез и патоморфология

4. Эпидемиология

5. Эффективность профилактических и терапевтических вмешательств. Система оказания медицинской помощи детям с бронхолегочной дисплазией

6. Ведение детей с бронхолегочной дисплазией на этапе формирования болезни в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных

6.1. Клиническая картина

6.2. Диагностическая программа

6.3. Терапия и профилактика

7. Ведение детей с бронхолегочной дисплазией на втором этапе выхаживания

7.1. Клиническая картина и диагностика

7.2. Терапия и профилактика

7.3. Условия выписки

8. Ведение детей с бронхолегочной дисплазией после выписки со второго этапа выхаживания

8.1. Клиническая картина

8.2. Диспансерное наблюдение и диагностическая программа

8.3. Терапия и профилактика

9. Обострение бронхолегочной дисплазии

9.1. Определение, этиология

9.2. Клиническая картина и диагностика

9.3. Показания для госпитализации детей с обострением БЛД

9.4. Терапия

10. Дифференциальная диагностика

11. Осложнения и сопутствующие заболевания

12. Обучение родителей

13. Медико-социальная экспертиза

14. Состояние респираторной системы у детей с БЛД в анамнезе.