Ваши коллеги давно уже здесь

Присоединяйтесь!

  • Повышение квалификации
  • Сертифицированное образование
  • Актуальные статьи
  • Обзоры и репортажи
  • Клинические случаи
  • Новости медицины
  • Советы коллег

Регистрация

Поиск

Поиск новостей

Сообщество: Оценка Медицинских Технологий

Клинический обзор: больница будущего. Создание структуры для безопасного и эффективного лечения реанимационных больных


Б. Пикеринг, В. Герасевич
Отделение анестезиологии, отдел реаниматологии, клиника Мейо, Рочестер, США
Группа эпидемиологических исследований в реанимации, клиника Мейо, Рочестер, США
Д. Лителл, О. Гаджич
Группа эпидемиологических исследований в реанимации, клиника Мейо, Рочестер, США
Отделение пульмонологии и реаниматологии, клиника Мейо, Рочестер, США
 
Введение
 
На протяжении последнего столетия быстрое развитие медицинских технологий и специализация медицинской помощи преобразовали больницы в комплексные организации, предлагающие широкий спектр терапевтических и хирургических вмешательств. Значительные достижения в области реаниматологии, хирургии и анестезиологии улучшили выживаемость пациентов, находящихся, как считалось ранее, в некурабельном состоянии. К сожалению, полученные преимущества в значительной мере нивелируются из-за медицинских ошибок и неэффективной организации системы оказания медицинской помощи. Сотни тысяч госпитализированных пациентов получают осложнения или погибают каждый год в результате лечения, которое правильно задумано, но плохо организовано или выполнено [1]. Финансовые интересы, отрицание роли человеческого фактора и отсутствие системного подхода к оказанию медицинской помощи все еще мешают в настоящее время повышению качества лечения в стационарах. Очень часто в нашем стремлении улучшить методики, лекарства и технологии мы абсолютно забываем улучшить основной интерфейс между пациентами и системой, созданной для их лечения.
 
Вполне очевидно, что просто доступность новейшего оборудования и постоянное улучшение методик не гарантируют оптимальное лечение. Различные элементы должны быть интегрированы в высокоорганизованную и тщательно продуманную систему, нацеленную на обеспечение безопасности, своевременности и эффективности лечения. Ниже будут рассмотрены основные барьеры, препятствующие безопасному и эффективному лечению больных в реанимационных отделениях, и обсуждены те изменения, которые должны быть произведены в больницах следующего поколения (рис. 1).
 
Человеческий фактор, эргономика[1]и культура безопасности: уроки анестезиологии
 
В основополагающей статье, опубликованной в 1978 г., Cooperи соавт. [2] описали использование научных методов изучения человеческого фактора в ходе ретроспективного анализа почти 350 неблагоприятных событий в анестезиологии, которые могли бы быть предотвращены. Изучение человеческого фактора - мультидисциплинарная область исследований, которая ставит своей задачей понять человеческие потребности и, соответственно, разрабатывать и внедрять системы и услуги, способные эти потребности удовлетворять. Используя методику критического анализа, авторы установили те человеческие факторы, которые были ответственны за подавляющее большинство случаев. Лишь очень малое число неблагоприятных событий возникло из-за отказа оборудования или других технических проблем. То, что все несчастные случаи, которые можно было предотвратить, в основном были обусловлены человеческим фактором (врачебными ошибками), было в то время радикально новой идеей. Анестезиологическое сообщество ее восприняло и использовало как основу для создания культуры безопасности и снижения степени рисков, которая оказала огромное влияние на важные для пациентов исходы. Центральной идеей этой культуры стало признание необходимости построения системы оказания медицинской помощи таким образом, чтобы минимизировать вероятность ошибок, обусловленных человеческим фактором. Наиболее наглядному и значительному изменению подверглись искусственные элементы среды - анестезиологические аппараты и мониторы. Но столь же существенно изменились и используемые анестезиологами процессы и протоколы лечения (перечни контрольных вопросов, или чек-листы, расписание дежурств, симуляция редких случаев), а также механизмы распознавания и устранения ошибок.
Только в 1999 г. концепция была более широко освещена в книге сотрудников американского Института медицины «To Erris Human» («Человеку свойственно ошибаться») [3]. Было четко и ясно показано, что улучшение эргономики дает клиницистам возможность безопасно работать в высокотехнологичном окружении.
 
Рис. 1. Проблемы, порождающие врачебные ошибки при оказании медицинской помощи в больницах, и возможные пути их устранения.
 
Практика интенсивной терапии и реанимации имеет много общего с анестезиологией. В обеих областях многие наиболее важные процедуры улучшились (с точки зрения как выживаемости пациентов, так и потребления ресурсов) благодаря внедрению простых системных инструментов. Наглядными примерами служат использование чек-листов при проведении катетеризации центральных вен, внедрение листов ежедневно определяемых целей лечения пациента и клинических руководств [4]. При систематическом использовании эти инструменты были очень успешны, однако внедрение их в практику оказалось сложным [5]. Барьеры на пути адаптации таких инструментов многочисленны, но чаще всего обусловлены одной из трех причин: недостаточным уровнем знаний, консервативной позицией и безынициативным поведением [6]. В 2009 г. группа реаниматологов подписала «Венскую декларацию», которая отражала их объединенные усилия по улучшению исходов заболеваний с помощью уменьшения риска медицинских ошибок [7]. Многосторонний подход, включающий эргономику, должен стать важным компонентом любой стратегии, направленной на сокращение ошибок в реаниматологии (рис. 1).
 
Оптимизация медицинской помощи: роль информационных технологий и системной инженерии
 
Информация и знания являются основой, на которой мы строим принятие решений. Одно из изменений в нашем рабочем окружении, позволяющее улучшить коммуникацию и соблюдать приверженность лучшим рекомендациям, - это переход от бумажной формы историй болезни к цифровой (электронной). Информационные технологии (ИТ) в здравоохранении продолжают развиваться как адаптация электронных историй болезни (ЭИБ) и становятся все более распространенными. Мультидисциплинарные группы в реаниматологии принимают коллективные решения и оказывают комплексную помощь больным в критическом состоянии. Взаимодействие между членами группы может иметь сильное влияние на качество оказываемой пациентам помощи (рис. 2). Введение ЭИБ было предложено как важный инструмент улучшения качества лечения. Такой вывод основывался на данных обсервационных и экспериментальных исследований, которые показали, что информационные технологии могут сделать здравоохранение более безопасным и эффективным. Согласно недавно опубликованному обзору, 92% исследований ИТЗ демонстрируют или позитивное влияние, или тенденцию к позитивному влиянию этих технологий на качество помощи пациентам [8].
 
Важно понимать нюансы этих результатов. Хорошо известно, что изолированное внедрение ИТ не приводит к заметному повышению безопасности и качества медицинской помощи. Так, ЭИБ имеют значительные преимущества перед бумажными историями болезни, но не оказывают прямого влияния на исход заболеваний. Даже в ситуациях явного преимущества ИТ перед бумажными альтернативами, например, электронных назначений со встроенными напоминаниями, внедрение таких технологий имеет реальный потенциал нарушить устоявшуюся практику и стать причиной худшего исхода, снижения эффективности и увеличения стоимости лечения [9, 10]. В частности, по данным одного из исследований [10], введение коммерческой системы электронных назначений было сопряжено с двукратным увеличением смертности в педиатрической реанимации. Это показывает, что требуется дальнейшее изучение ИТ и процессов их использования для понимания того, как эти технологии могут ограничивать либо расширять возможности клиницистов оказывать высококачественную помощь.
 
Системная инженерия предлагает несколько перспективных инструментов, которые могут использоваться для изучения системы оказания медицинской помощи и тем самым предохранять от некоторых неожиданных последствий внедрения ИТ, а также оценивать механизмы, улучшающие оказание помощи [11]. Основа этого подхода - определение наиболее точных характеристик системы и перевод полученных данных в математическую модель. Далее модель может быть проанализирована для обнаружения шаблонов в поведении системы и в последующем для разработки и тестирования ее улучшений. Этот процесс радикально отличается от классического эпидемиологического подхода с тестированием биомедицинской гипотезы [12]. Недавно опубликованная статья [13] подчеркивает потенциальное значение системной инженерии в улучшении медицинской помощи.
 
Используя в качестве примера лечение сепсиса, рассмотрим, как можно построить модель лечебного процесса. Для этого потребуется:
 
  • определение необходимых шагов (этапов) процесса: посев крови, вливание жидкостей, применение антибиотиков, определение источника инфекции, измерение концентрации лактата в крови, постановка центрального катетера, переливание компонентов крови и пр.;
  • определение системных компонентов, требующихся для лечебного процесса (необходимое оборудование, персонал, решение основных задач);
  • выполнение обсервационного исследования «в полевых условиях», например, определение частоты реанимационных мероприятий при сепсисе, анализ использования ресурсов, оценка времени, затрачиваемого на каждый шаг и на всю последовательность действий, определение частоты ошибок.
 
Результирующая  компьютерная  модель может быть использована для выявления слабых звеньев, повторяющихся действий, ошибок и успеха реанимации при сепсисе, а также для оценки важности таких нарушений в оказании помощи больному, как задержка с выполнением протокола лечения сепсиса или слишком позднее начало реанимации. Преимущества этого подхода заключаются в том, что он позволяет значительно расширить возможность идентификации уязвимых звеньев процесса и проводить предварительное тестирование предлагаемых решений с выявлением тех из них, что могут причинить неожиданный вред. Будущие трудности для врачей и системных инженеров состоят в нахождении взаимопонимания и применении устоявшихся инженерных принципов в здравоохранении.
 
Роль когнитивной эргономики[2] в принятии медицинских решений
 
Рутинная работа в реанимации предполагает решение множественных задач и умение реагировать на неожиданные события, такие как внезапное ухудшение состояния больного. Все это создает атмосферу, в которой клиницисты должны определять приоритеты и проводить необходимые мероприятия, полагаясь на опыт, интуицию и внутренний распорядок работы. Отсюда - особая роль в реанимации поведенческого фактора и коллективного принятия решений [14], и в этих условиях нельзя рассчитывать на то, что люди смогут выполнять работу без случайных или даже регулярных ошибок.
 
Лучшее понимание взаимодействия специалистов и их поведения в процессе принятия эффективного клинического решения будет способствовать разработке и применению интегрированных систем принятия решений, которые снизят вероятность диагностических ошибок и степень риска, связанного с лечением (ятрогенного вреда) (рис. 3).
 
Для предоставления безопасной и эффективной реанимационной помощи клиницисты должны иметь точную ментальную модель пациента - другими словами, в их головах должно быть четкое представление об анамнезе пациента, физиологических особенностях и возможном ответе на лечение. Для этого нужно интегрировать огромный объем данных в реальном режиме времени. Клиницисты должны умело обрабатывать любую информацию, включая данные физикального исследования, информацию, полученную от коллег, результаты радиологических исследований, и математически анализировать лабораторные данные. Недостаточность информации или неправильная ее оценка ведет к формированию недостаточно точной ментальной модели и может препятствовать принятию даже простого клинического решения.
 
Возьмем для примера такую простую проблему, как принятие решения о необходимости перелить больному раствор электролитов на основе лабораторных данных. Если отличающиеся от нормы значения показателей выделены при помощи цвета или звездочки, будет меньше шансов, что они окажутся пропущены. Из этого следует, что факторы когнитивной эргономики могут влиять на принятие решения, но в рассматриваемом случае это влияние зависит в основном от того, как система показывает отличающиеся от нормы данные. Если это делается недостаточно четко, клиницисты могут их не заметить или неправильно интерпретировать. Совершенно очевидно, что принимать решения в ходе реанимации часто бывает значительно труднее, чем в приведенном примере. Из этого следует, что требуется всеобъемлющий системный подход к идентификации тех когнитивных и эргономических факторов, которые способствуют принятию как правильных, так и неправильных решений. Как только эти факторы будут определены, условия для принятия решений могут быть оптимизированы, что позволит улучшить работу всей группы реаниматологов и их коллег.
 
 
Рис. 2. Распределенная когнитивная сеть, отражающая взаимодействие членов мультидисциплинарной группы в процессе оказания ими медицинской помощи.
 
Группа клиницистов, используя различные источники информации (данные электронной истории болезни, прикроватные мониторы, списки задач, заметки с обходов), принимает решения и реализует их. Понимание того, как это выполняется, где находятся уязвимые звенья и как следует реагировать на изменение ситуации, будет способствовать развитию новых инструментов (организационных, систем принятия решений, систем оповещения, новых пользовательских интерфейсов программ по созданию интеллектуальной среды), которые улучшат надежность, эффективность и безопасность оказываемой медицинской помощи. На рисунке показано также использование врачами и медсестрами технических устройств для разработки плана лечения. (Воспроизведено из [58] с модификацией).
 
Важный дополнительный фактор, который необходимо учитывать в реанимации, это мультидисциплинарный, комплексный подход к ведению пациентов. Врачи разных специальностей и медсестры интерпретируют имеющиеся данные с разных точек зрения. Это может усложнять разработку совместной ментальной модели и оказывать неблагоприятное влияние на текущее взаимодействие участников процесса, которое является важнейшим условием положительного исхода оказания помощи в реанимации. Nemethи соавт. [15] обсуждали трудности изучения когнитивного окружения при оказании медицинской помощи, основанной на различных точках зрения специалистов. Ища пути воспроизведения когнитивного окружения в реанимации, Zhang, Normanи соавт. [16] разработали теорию распределительного (дистрибутивного) мышления. С точки зрения системного подхода, реанимация, включающая множество клиницистов, а также пациентов и их родственников и использующая прикроватные мониторы и диагностические данные, может рассматриваться как распределенная когнитивная сеть. Для лучшего понимания этой концепции полезно рассмотреть действия мультидисциплинарной группы клиницистов-реаниматологов во время утренних обходов (см. рис. 2). Отдельные члены группы обследуют пациента, просматривают данные мониторов и ЭИБ, беседуют с родственниками больного и друг с другом и в итоге делают те или иные выводы из полученной информации. Собравшись вместе, члены группы делятся полученными сведениями и формулируют план лечения, который, в свою очередь, определяет то лечение, которое предоставляется пациенту.
 
По мере информатизации больниц традиционные способы коммуникации (бумажные истории болезни, прикроватные графики, выписанные от руки назначения и т. д.) будут заменяться электронными аналогами. В зависимости от того, как эти аналоги разработаны и интегрированы в процесс лечения, они могут или нарушить, или улучшить распределенную когнитивную сеть в реанимации. Для эффективной работы группы реаниматологов, использующих ИТ, требуются оптимальные условия работы всех участников, налаженная работа искусственных элементов системы и координация между ними. Отдельные члены группы должны понимать свои индивидуальные роли, систему в целом и свою роль в системе. Дополнительно группе необходимо разработать совместную ментальную модель, четко озвучивать цели и быть открытыми для внесения изменений и новых разработок. Несоблюдение этих рекомендаций может привести к ухудшению взаимодействия между членами группы, медицинским ошибкам и причинению вреда пациенту.
 
Эффективная, открытая и целенаправленная коммуникация между членами группы является незаменимым элементом безопасного и эффективного функционирования реанимационного отделения [17, 18]. В последние годы осознание важности коммуникации и четкости распределения ролей в таких областях как анестезиология, скорая помощь и реаниматология, выразилось в том, что эту информацию стали включать в учебные модули. Коммуникационные навыки весьма важны во многих профессиях, и медицина, безусловно, не может быть исключением [19]. Согласно наблюдениям, даже простые стандартизированные инструменты для коммуникации, такие как чек-листы, оказывают значительный эффект на разработку общей ментальной модели врачами и медсестрами [20]. Удовлетворенность персонала - лишь один из многих показателей, улучшенных при помощи этих инструментов. В целом ряде исследований, оценивающих связь между налаженным сотрудничеством в процессе реанимации и значимым для пациента исходом, отмечено снижение смертности и длительности пребывания в стационаре [21].
 
Интеллектуальная среда и предотвращение медицинских ошибок
 
В обзоре литературы Gawandeи Batesпоказали, как ИТ могут быть использованы для повышения безопасности пациентов [22]. Авторы затронули несколько тем: улучшение коммуникации, доступ к информации, системы принятия решений, безопасность лекарственных назначений, мониторинг и административное руководство. Для того чтобы приблизить то время, когда проведение высококачественного комплексного лечения будет безопасно для пациентов, нам необходимо рассмотреть инструменты и понятия, с которыми мы знакомы пока только поверхностно. В данной статье мы акцентируем внимание на ИТ в здравоохранении, медицинской информатике, когнитологии, эргономике, науке об оказании медицинской помощи и системной инженерии. Это области знаний, с которыми большинство клиницистов практически незнакомы. Чтобы использовать эти инструменты для повышения безопасности и эффективности здравоохранения, необходимо расширять информационные связи и сотрудничество, выходя за пределы традиционных источников информации.
 
Конечно, существуют и другие инструменты для решения проблем безопасности лечения и организации работы реанимации. Однако электронная инфраструктура привлекательна своей гибкостью и способностью к адаптации, потому и может рассматриваться как важный инструмент обеспечения специалистов необходимой информацией и поддержкой принятия решений. Понятие «интеллектуальная среда» (рис. 4) может быть определено как любая помогающая в решении задач интеллектуальная ИТ, способная к изменениям в меняющихся условиях [23]. В больнице будущего такая технология, будучи внедрена в рабочий процесс, поможет медицинским работникам обеспечивать безопасное и эффективное лечение пациентов. С внедрением ЭИБ практически вся информация о пациенте будет находиться в цифровом формате. Большие массивы данных будут использоваться для создания и уточнения так называемых цифровых подписей, отражающих исходное состояние пациентов и его динамику, выполнение процедур и ответ на проводимое лечение. Выверенные цифровые подписи будут вноситься в базу данных, обрабатываться и сопоставляться с ожидаемыми значениями.
 
 
Рис. 3. Когнитология изучает, как клиницисты принимают решения и что мотивирует их выполнять.
 
Точное понимание того, как клиницисты вычленяют значимые данные, включают их в ментальные модели больных и как разрабатывают план лечения, выполняемый мультидисциплинарной группой сотрудников, крайне важно, если мы разрабатываем «умную» больницу. (Воспроизведено из [58]).
 
 
Рис. 4. Интеллектуальная среда влияет на системное поведение.
  • В приведенном примере повреждения, вызванные ИВЛ, провоцируются неадекватным объемом доставляемого воздуха. В этой ситуации выявляется значимость когнитологии (клиницистам нужна информация о прогрессировании заболевания и о текущих настройках аппарата ИВЛ для определения вентиляционных стратегий), медицинской информатики (важно знать, где нужная информация находится, как применяется при принятии решений и, наконец, как определять диагностическую ценность алгоритма) и эргономики (кому и когда должны быть доставлены сообщения).
  • PBW - Predictedbodyweight- прогнозируемая (идеальная) масса тела.
  • METRICDatamart - агрегационная база данных исследовательской группы METRIC.
 
В случае возникновения ошибок из-за человеческого фактора, а не поломки оборудования (а в медицине такие ошибки превалируют), аппаратура будет выдавать напоминания, как только выявятся необъяснимые отклонения в проводимом лечении, что позволит возвратить весь процесс на ожидаемый путь.
 
Многие из требуемых факторов для разработки интеллектуальной среды в реанимации уже имеются. Источники информации о состоянии пациента и о медицинских вмешательствах доступны в необработанном формате в ЭИБ и электронной системе назначений. Мобильные технологии, позволяющие пользователям получать информацию, когда это необходимо, разработаны и тестированы в формате смартфонов и планшетных компьютеров. Однако пока отсутствуют такие ключевые ингредиенты как проверенные алгоритмы, которые позволили бы связать доступные технологии с цифровыми подписями, т.е. данными о состоянии пациента, действиях медицинского персонала и необходимых действиях в данной ситуации. Разработка таких алгоритмов представляет значительную проблему, но очень важна для создания больницы будущего.
 
Будущие структурные и культурологические изменения в реанимации
 
Когда мы сравниваем исходы заболеваний в разных системах здравоохранения, неизменно возникает вопрос: какие организационные и культурологические факторы оказывают влияние на исход заболеваний? Разница в исходах может зависеть от таких разнородных факторов как доступность коек, круглосуточное присутствие врача в отделении, компетентность врачей, система госпитализации пациентов, включение их в клинические исследования, наличие ЭИБ [24, 25]. Показано, что отделение реанимации как медицинской дисциплины от других специальностей, играет важную на национальном уровне роль в исходе заболеваний [26]. Однако, судя по данным литературы, идеальная модель организации реанимационной помощи до сих пор не разработана. Научный подход к определению наилучшей модели реанимационной помощи в больнице будущего требует (и, скорее всего, состоит) в создании более эффективной модели помощи [23]. Представляется, что в последующем важную роль будут играть такие необходимые элементы реанимационной помощи как четкая коммуникация, скоординированная работа персонала, комплексная медицинская помощь, ранняя активация пациентов, а также определение целей лечения и профилактика серьезных осложнений.
 
Связь между наличием специализированного персонала и исходом заболеваний описывалась в нескольких исследованиях, начиная с 80-х годов [27, 28], но только в последние 10 лет эта зависимость опять привлекла внимание, так как стала учитываться в больницах. В 1999 г. в исследовании, изучающем влияние наличия реаниматологов на исход почти 3000 случаев аневризмы брюшной аорты, Pronovostи соавт. [25] выявили трехкратное снижение больничной летальности в тех случаях, когда послеоперационное лечение проводилось реаниматологом. Те же авторы три года спустя получили аналогичные результаты в систематическом обзоре, показавшем снижение смертности и сокращение продолжительности лечения среди пациентов, получавших обязательные консультации реаниматолога или находившихся в реанимации закрытого типа [29]. Эти выводы были подтверждены результатами исследований отделений реанимации закрытого типа в Австралии, Новой Зеландии и Европе. Дальнейшего изучения требует возможность замены в больницах будущего врача-реаниматолога на высококвалифицированного среднего медицинского работника. В недавней работе Gershengornи соавт. [30] было показано, что такая замена не влияет на основные показатели безопасности и качества лечения. Другое нововведение, которое продолжает улучшаться, это продвижение централизованной помощи - телемедицины. Хотя круглосуточное присутствие реаниматолога в больнице и является предпочтительным и улучшающим процесс лечения [31], тем не менее, некоторые отдаленные регионы нуждаются в телемедицинских консультациях. Инфраструктура и культура таких консультаций быстро развивается, и накапливается все больше данных, указывающих на ассоциацию телемедицины с уменьшением смертности, сокращением продолжительности лечения, снижением частоты осложнений и улучшенным следованием протоколам [32]. В нескольких обсервационных исследованиях выявлено влияние и других организационных факторов на качество реанимационной помощи, в частности таких, как количество пациентов в год [33], своевременность оказания помощи [34, 35], обеспеченность средним медперсоналом и его квалификация [36], взаимодействие между врачами и медсестрами [37].
 
Организационная культура в отделении, совместная работа, коммуникации и эргономика являются важными факторами, определяющими исход заболеваний. Трудность состоит в определении оптимальной комбинации этих факторов, позволяющей улучшить качество лечения и исходы у реанимационных больных [26, 38].
 
«Чем меньше, тем лучше» - подход к минимизации ятрогенных последствий
 
Тщательная оценка типичных реанимационных действий возвращает нас к парадоксальной идее: чем меньше этих действий, тем лучше [39]. Например, данные анализа крови, полученной из центрального или периферического венозного катетера или катетера легочной артерии [40], требуются редко, бывают неточными и часто неправильно интерпретируются [40-43]. В больнице будущего мы предвидим отход от физиологического мониторирования в пользу менее инвазивных методов, которые будут применяться с учетом предупреждающих сигналов с ЭИБ.
 
В этой области мы, скорее всего, увидим, что центральную роль в оценке реанимационных больных, причем не только для врачей неотложной помощи, будет играть прикроватное ультразвуковое исследование (УЗИ) [44]. Безопасное прикроватное УЗИ может обеспечивать данными в реальном времени, что важно для принятия решений. Нужно отметить, что использование ультразвука без соответствующего опыта может быть столь же опасным, как и неправильная оценка данных анализа крови, полученной из катетера в легочной артерии. Введение прикроватного УЗИ в ежедневную практику реанимации потребует предварительного обучения персонала для поддержания безопасности пациентов.
 
Принцип «чем меньше, тем лучше» применим и к таким рутинным инструментам, как ежедневные рентгенографические исследования грудной клетки, которые обычно мало что добавляют к лечению пациентов в реанимации (за исключением цены) [45]. Этот же принцип в применении к тщательно отобранным пациентам позволяет отказываться от эндотрахеальной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и больше использовать неинвазивные методы. Те пациенты, которые имеют положительную динамику на фоне ИВЛ через эндотрахеальную трубку, должны быть оценены реаниматологом на предмет как можно более раннего и безопасного снятия с ИВЛ. Завершение ИВЛ - одно из наиболее важных мероприятий в ведении реанимационных больных. Hallи соавт. [46], а также другие авторы описывают этот процесс как последовательное отлучение от искусственной поддержки дыхания. Данные показывают, что наиболее простой метод оценки готовности к окончанию ИВЛ -попробовать отключить больного от аппарата [47, 48]. Ежедневные систематические попытки отключения от ИВЛ на фоне прекращения седации считаются наиболее быстрым методом [49]. На самом деле, другие потенциально применимые методы оценки готовности к прекращению ИВЛ из-за сложности и временных ограничений только задерживают экстубацию.
 
Ранняя реабилитация и вовлечение семьи
 
В дополнение к улучшениям в эргономике и внедрению ЭИБ в больнице будущего должно быть введено и несколько низкотехнологичных изменений. В связи со старением населения, ограничением возможностей финансирования, развитием методов дистанционного мониторинга стационарная помощь будет постепенно подразделяться на этап интенсивного лечения, промежуточный этап и реабилитацию.
 
После проведения реанимации пациенты будут получать раннюю физиотерапию и трудовую терапию, включая раннюю активацию больного в отделении реанимации с использованием мобильных аппаратов ИВЛ. Рандомизированное исследование Schweickertи соавт. [50] показало, что всего лишь ранняя активация больного может позволить безопасно снизить продолжительность седации и пребывания на ИВЛ на два дня. Мало какие из использующихся в интенсивной терапии процедур столь же эффективны, а столь же затратно-эффективных практически нет. В целом реабилитация привела к существенной положительной динамике у пациентов, которые без нее вряд ли вернулись бы к активной жизни после выписки [51]. Поскольку нужда в реанимационной и телемедицинской помощи растет, общество только выиграет, если специализированные реабилитационные услуги получат больше внимания и ресурсов.
 
Больницы будущего должны будут распознавать и возможности минимизировать стресс у реанимационных пациентов. Распространенный в настоящее время постреанимационный делирий будет расцениваться как синдром, который можно предотвратить и тем самым снизить частоту осложнений и уровень смертности [52, 53]. Для облегчения стрессового состояния больного традиционные часы визитов родственников будут отменены в пользу неограниченного присутствия членов семьи и их участия в лечении [54].
 
Текущий разброс в оценках целесообразности реанимационных мероприятий в безнадежных случаях и в принятии решений о прекращении поддержания жизни является отражением социальных и культурных различий, а также отсутствия знаний о потенциальных преимуществах разных подходов. Если врач навязывает свою точку зрения, предлагая прекратить лечение, это может вызывать ненужные страдания пациента и преждевременную смерть. Парадигма максимально возможного лечения вне зависимости от потенциального исхода или стоимости должна быть развита в систему, учитывающую множественные факторы, в том числе психологические, и исключающую прекращение лечения, основанное на неверных суждениях [55]. Идеальная модель должна основываться на индивидуализированном подходе и иметь целью обеспечить либо продление и повышение качества жизни, либо достойное ее окончание.
 
Будущее
 
Прежде чем приступать к разработке структуры, обеспечивающей обоснованное и безопасное лечение, следует понять и оценить ряд проблем, требующих решения [56]. Часто (вне зависимости от системы оплаты) интересы системы здравоохранения вступают в противоречие с миссией обеспечения высококачественного, направленного на оптимальный исход лечения. Недооценка и неспособность преодолеть это противоречие станет, видимо, основной проблемой больницы будущего.
 
Реанимация остается относительно молодой специальностью, сохраняющей связь с хирургией, внутренними болезнями, анестезиологией и сестринским уходом. Может оказаться, что трудно примирить конкурирующие интересы этих различных специализированных направлений реанимационной помощи. Прежде чем вводить какие-либо изменения, описанные в данной статье, необходимо лучше понять возможное влияние такой фрагментации - как плохое, так и хорошее, на важные для пациентов исходы.
 
Заинтересованность является основным мотиватором изменений, причем в большей степени, чем какое-либо медицинское знание. Для движения к высококачественному лечению требуется «правильная» мотивация. От того, как будут разработаны и применены мотиваторы, зависит будущее улучшение медицинской помощи. Неразрешенные проблемы, связанные с несовпадением интересов государства и частного сектора, остаются главным препятствием для разработки высокоэффективной системы здравоохранения. Когда меркантильный интерес превышает заинтересованность в миссии, трудно принять модель высококачественной медицинской помощи.
 
Неизбежен также конфликт между лечебной и образовательной миссиями больниц. Эти миссии, зависящие одна от другой, часто рассматриваются отдельно. В больнице будущего лечебная деятельность всегда будет приоритетной. Роли и обязанности студентов в такой системе должны быть тщательно изучены и изменены. Что действительно представляет собой проблему, так это то, что оценить влияние серьезных преобразований в образовании на качество медицинской помощи можно только по прошествии значительного времени. Влияние этих изменений часто не выявляется до тех пор, пока студенты, обучившиеся в новых условиях, не начинают практиковать самостоятельно. Если больницы будущего будут получать выгоду от деятельности высокопрофессиональных мотивированных клиницистов, то придется критически рассмотреть баланс между предоставлением медицинских услуг и вовлечением клиницистов в образовательные программы.
 
Taблица 1. Сведения, необходимые для создания интеллектуальной среды, содействующей надежному, безопасному и сострадательному лечению пациентов
 
Метод Инструмент Результат
Оценка роли человеческого фактора и когнитология
  • Опросник
  • Наблюдение
  • Интервью
  • Стандартный разбор ошибок
 
  • Выявление человеческих факторов, ответственных за ошибки в диагнозе, назначении или проведении лечения и приводящих к увеличению смертности и осложнений в реанимации Подбор наиболее эффективных методов напоминаний
Эргономика и системная инженерия
  • Наблюдение
  • Моделирование процессов Симуляция
 
  • Оценка процессов оказания медицинской помощи
  • Определение и устранение факторов, негативно влияющих на оказание медицинской помощи
  • Выявление факторов окружающей среды, которые можно устранить для достижения наилучших результатов
  • Тестирование изменений в моделях оказания медицинской помощи Тестирование процессов оказания медицинской помощи в симуляционном эксперименте
 
Медицинская информатика и медицинские информационные технологии
  • Базы данных
  • Клиническая эпидемиология Анализ массивов данных Социальные сети
 
  • Надежная фиксация изменений в электронных данных состояния пациента и результатах лечения
  • Создание системы, анализирующей оказание медицинской помощи в реальном времени (для клиницистов и руководителей) Отчеты об ошибках
  • Вторичный анализ данных (анализ больших массивов данных из разных учреждений)
  • Распространение знаний
 
Культурология
  • Отчеты об ошибках на местах Координация реакции на ошибку Лоббирование Финансирование
  • Разработка и соблюдение стандартов
 
  • Информация о неожиданных и новых ошибках Подготовка отчетов
  • Содействие рекомендованным изменениям Реформа системы поощрения Сохранение культуры безопасности
 
 
Как видно из данной статьи, инфраструктура и ресурсы, необходимые для поддержания высококачественного лечения, станут доступны в основном в крупных, хорошо оснащенных высокоспециализированных центрах третичного уровня, а не в маленьких больницах [57]. Последствия таких изменений неизвестны, но они должны затронуть и реанимацию. Прецедент в области травматологии уже создан, и полученный опыт должен быть адаптирован к реанимации.
 
Поддержание преемственности в лечении и в передаче медицинской информации во время перемещения больного из одной организации в другую представит большую проблему для больницы будущего. Как только технические и организационные проблемы обеспечения конфиденциальности будут решены, доступ к данным ЭИБ, скорее всего, улучшится; другими словами, эти данные станут доступны там, где пациент находится, поскольку принадлежат именно ему, а не врачам и медсестрам. Кроме того, по мере развития неинвазивных средств мониторинга и удаленных услуг в сфере интенсивной терапии снизится риск проглядеть нарушения психологического статуса пациентов. Вероятно, что когда в обычных отделениях будет накапливаться больший объем данных о пациенте, специальные алгоритмы наблюдения, или файлы-анализаторы будут сообщать обо всех отклонениях от ожидаемых показателей состояния здоровья пациентов.
 
Наконец, несмотря на то что обработка увеличивающегося объема клинических данных, весьма вероятно, будет наилучшим образом поддержана хорошо сделанными клиническими информационными системами, мы не должны забывать и о центральной роли клиницистов в принятии клинических решений и проведении лечения. Их способность к состраданию, интуиция и опыт пока что намного превосходят возможности самых сложных систем принятия решений. Будет изменена лишь доступность цифровой информации. Клиницисту не придется выискивать нужную информацию из большого массива данных. Данные будут обработаны и показаны в виде отвечающих текущей задаче панелей, которые отсортируют «шум» в пользу нужной информации.
 
Taблица 2. Разрабатываемые концептуальные модели, которые определят больницу будущего
 
  • Культура безопасности
  • Интеллектуальная среда
  • Управление человеческим фактором и эргономика
  • «Чем меньше, тем лучше» - подход к уменьшению ятрогенных последствий
  • Неинвазивный мониторинг (прикроватное УЗИ)
  • Обеспечение высококвалифицированным персоналом, регионализация, телемедицина
  • Лечение, ориентированное на достижение оптимальных для пациента и его семьи исходов
  • Специализация больничных услуг: реанимация, промежуточный этап, реабилитация
 
Выводы
 
Целостность медицинской профессии и безопасность пациентов зависят от наших возможностей определить и преодолеть барьеры, препятствующие эффективному и безопасному оказанию медицинской помощи. Эти барьеры существуют не потому, что отсутствует сложный диагностический и терапевтический инвентарь. Настоящая проблема больниц будущего лежит в области изучения и улучшения методик, позволяющих оценить, как используются медицинские знания и технологии. В этой статье мы рассмотрели основные концепции в таких областях как наука об оказании медицинской помощи, эргономика, когнитология, информатика и системная инженерия (см. табл. 1), а также показали, как эти концепции могут быть использованы для разработки больниц следующего поколения (табл. 2). Основной характеристикой таких структур должно стать поддержание рабочего процесса, учитывающего, прежде всего, интересы пациентов, а не провайдеров (медицинских организаций). Комплексный характер оказания медицинской помощи, человеческий фактор, культурологические барьеры и инертность делают решение этой задачи далеко непростым. Тем не менее не вызывает сомнений, что изменения в этом направлении будут происходить и происходить быстро, после того как будет сделан первый шаг.
 
Благодарности
 
Мы сердечно благодарим доктора RolfD. Hubmayr за просмотр рукописи и ценные замечания.
 
Литература:
 
1. Kohn K., Corrigan J., Donaldson M. To Err is Human: Building a Safer Health System. Chapter 2. Washington, DC: National Academy Press; 1999: 26-48.
2. Cooper J.B., Newbower R.S., Long C.D., McPeek B. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology. 1978; 49: 399-406.
3. Kohn L., Corrigan J.M., Donaldson M. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 1999.
4. Haynes A.B., Weiser T.G., Berry W.R., Lipsitz S.R., Breizat A.H., Dellinger E.P., Herbosa T., Joseph S., Kibatala P.L., Lapitan M.C., Merry A.F., Moorthy K., Reznick R.K., Taylor B., Gawande A.A. Safe Surgery Saves Lives Study Group: A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009; 360: 491-499.
5. Levy M.M., Pronovost P.J., Dellinger R.P., Townsend S., Resar R.K., Clemmer T.P., Ramsay G. Sepsis change bundles: converting guidelines into meaningful change in behavior and clinical outcome. Crit Care Med. 2004; 32 (11 Suppl): S595-597.
6. Cabana M.D., Rand C.S., Powe N.R., Wu A.W., Wilson M.H., Abboud P.A., Rubin H.R. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA. 1999; 282: 1458-1465.
7. Moreno R.P., Rhodes A., Donchin Y. Patient safety in intensive care medicine: the Declaration of Vienna. Intensive Care Med. 2009; 35: 1667-1672.
8. Buntin M.B., Burke M.F., Hoaglin M.C., Blumenthal D. The benefits of health information technology: a review of the recent literature shows predominantly positive results. Health Aff (Millwood). 2011; 30: 464-471.
9. Ash J.S., Berg M., Coiera E. Some unintended consequences of information technology in health care: the nature of patient care information system-related errors. J Am Med Inform Assoc. 2004; 11: 104-112.
10. Han Y.Y., Carcillo J.A., Venkataraman S.T., Clark R.S., Watson R.S., Nguyen T.C., Bayir H., Orr R.A. Unexpected increased mortality after implementation of a commercially sold computerized physician order entry system. Pediatrics. 2005; 116: 1506-1512.
11. Sittig D.F., Ash J.S., Zhang J., Osheroff J.A., Shabot M.M. Lessons from "Unexpected increased mortality after implementation of a commercially sold computerized physician order entry system". Pediatrics. 2006; 118: 797-801.
12. Kopach-Konrad R., Lawley M., Criswell M., Hasan I., Chakraborty S., Pekny J., Doebbeling B.N. Applying systems engineering principles in improving health care delivery. J General Int Med. 2007; 22 Suppl 3: 431-437.
13. Proctor P., Compton W., Crossman J., Fanjiang G. Building a Better Delivery System: a New Engineering/Health Care Partnership, Committee on Engineering and the Health Care System. Washington DC: National Academy of Engineering and Institute of Medicine, National Academy Press; 2005.
14. Patel V.L., Zhang J., Yoskowitz N.A., Green R., Sayan O.R. Translational cognition for decision support in critical care environments: a review. J Biomed Inform. 2008; 41: 413-431.
15. Nemeth C., O'Connor M., Klock P., Cook R. Discovering healthcare cognition: The use of cognitive artifacts to reveal cognitive work. Organization Studies. 2006; 27: 1011-1035.
16. Zhang J., Norman D. Representations in distributed cognitive tasks. CognSci. 1994; 18: 87-122.
17. Sutcliffe K.M., Lewton E., Rosenthal M.M. Communication failures: an insidious contributor to medical mishaps. Acad Med. 2004; 79: 186-194.
18. Alvarez G., Coiera E. Interdisciplinary communication: an uncharted source of medical error? J Crit Care. 2006; 21: 236-242; discussion 242.
19. Brindley P.G., Reynolds S.F. Improving verbal communication in critical care medicine. J Crit Care. 2011; 26: 155-159.
20. Pickering B.W., Hurley K., Marsh B. Identification of patient information corruption in the intensive care unit: using a scoring tool to direct quality improvements in handover. Crit Care Med. 2009; 37: 2905-2912.
21. Narasimhan M., Eisen L.A., Mahoney C.D., Acerra F.L., Rosen M.J. Improving nurse-physician communication and satisfaction in the intensive care unit with a daily goals worksheet. Am J Crit Care. 2006; 15: 217-222.
22. Bates D.W., Gawande A.A. Improving safety with information technology. N Engl J Med. 2003; 348: 2526-2534.
23. Pronovost P.J., Goeschel C.A. Viewing health care delivery as science: challenges, benefits, and policy implications. Health Serv Res. 2010; 45: 1508-1522.
24. Pronovost P.J., Holzmueller C.G., Clattenburg L., Berenholtz S., Martinez E.A., Paz J.R., Needham D.M. Team care: beyond open and closed intensive care units. CurrOpinCrit Care. 2006; 12: 604-608.
25. Pronovost P.J., Jenckes M.W., Dorman T., Garrett E., Breslow M.J., Rosenfeld B.A., Lipsett P.A., Bass E. Organizational characteristics of intensive care units related to outcomes of abdominal aortic surgery. JAMA 1999; 281: 1310-1317.
26. Bellomo R., Stow P.J., Hart G.K. Why is there such a difference in outcome between Australian intensive care units and others? CurrOpinAnaesthesiol. 2007; 20: 100-105.
27. Reynolds H.N., Haupt M.T., Thill-Baharozian M.C., Carlson R.W. Impact of critical care physician staffing on patients with septic shock in a university hospital medical intensive care unit. JAMA. 1988; 260: 3446-3450.
28. Gajic O., Afessa B. Physician staffing models and patient safety in the ICU. Chest. 2009; 135: 1038-1044.
29. Pronovost P.J., Angus D.C., Dorman T., Robinson K.A., Dremsizov T.T., Young T.L. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA. 2002; 288: 2151-2162.
30. Gershengorn H.B., Wunsch H., Wahab R., Leaf D., Brodie D., Li G., Factor P. Impactofnonphysician staffing on outcomes in a medical ICU. Chest. 2011; 139: 1347-1353.
31. Gajic O., Afessa B., Hanson A.C., Krpata T., Yilmaz M., Mohamed S.F., Rabatin J.T., Evenson L.K., Aksamit T.R., Peters S.G., Hubmayr R.D., Wylam M.E. Effect of 24-hour mandatory versus on-demand critical care specialist presence on quality of care and family and provider satisfaction in the intensive care unit of a teaching hospital. Crit Care Med. 2008; 36: 36-44.
32. Lilly C.M., Cody S., Zhao H., Landry K., Baker S.P., McIlwaine J., Chandler M.W., Irwin R.S. Hospital mortality, length of stay, and preventable complications among critically ill patients before and after tele-ICU reengineering of critical care processes. JAMA. 2011; 305: 2175-2183.
33. Peelen L., de Keizer N.F., Peek N., Scheffer G.J., van der Voort P.H., deJonge E. The influence of volume and intensive care unit organization on hospital mortality in patients admitted with severe sepsis: a retrospective multicentre cohort study. Crit Care Med. 2007; 11: R40.
34. Jones A.E., Brown M.D., Trzeciak S., Shapiro N.I., Garrett J.S., Heffner A.C., Kline J.A. The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patientswith sepsis: a meta-analysis. Crit Care Med. 2008; 36: 2734-2739.
35. Kumar A., Roberts D., Wood K.E., Light B., Parrillo J.E., Sharma S., Suppes R., Feinstein D., Zanotti S., Taiberg L., Gurka D., Kumar A., Cheang M. Duration ofhypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006; 34: 1589-1596.
36. Dennison C.R., Mendez-Tellez P.A., Wang W., Pronovost P.J., Needham D.M. Barriers to low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome: survey development, validation, and results. Crit Care Med. 2007; 35: 2747-2754.
37. Baggs J.G., Schmitt M.H., Mushlin A.I., Mitchell P.H., Eldredge D.H., Oakes D., Hutson A.D. Association between nurse-physician collaboration and patient outcomes in three intensive care units. Crit Care Med. 1999; 27: 1991-1998.
38. Kahn J.M. Volume, outcome, and the organization of intensive care. Crit Care. 2007; 11: 129.
39. Festic E., Gajic O. When less is more in the intensive care unit; lessons learned. Bosnian J Basic Med Sc. 2009; 9 Suppl 1: 54-58.
40. Garland A., Connors A.F. Jr. Indwelling arterial catheters in the intensive care unit: necessary and beneficial, or a harmful crutch? Am J RespirCrit Care Med. 2010; 182: 133-134.
41. Marik P.E., Baram M., Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest. 2008; 134: 172-178.
42. Forrester J.S., Diamond G., McHugh T.J., Swan H.J. Filling pressures in the right and left sides of the heart in acute myocardial infarction. A reappraisal of central-venous-pressure monitoring. N Engl J Med. 1971; 285: 190-193.
43. Shah M.R., Hasselblad V., Stevenson L.W., Binanay C., O'Connor C. M., Sopko G., Califf R.M. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA. 2005; 294: 1664-1670.
44. Kendall J.L., Hoffenberg S.R., Smith R.S. History of emergency and critical care ultrasound: the evolution of a new imaging paradigm. Crit Care Med. 2007; 35 (5 Suppl): S126-130.
45. Oba Y., Zaza T. Abandoning daily routine chest radiography in the intensive care unit: meta-analysis. Radiology. 2010; 255: 386-395.
46. Hall J.B., Schmidt G.A., Wood L.D.H. Principles of Critical Care. 3rd edition. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division; 2005.
47. Esteban A., Alia I., Tobin M.J., Gil A., Gordo F., Vallverdu I., Blanch L., Bonet A., Vazquez A., de Pablo R., Torres A., de La Cal M.A., Macias S. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J RespirCrit Care Med. 1999; 159: 512-518.
48. Yang K.L., Tobin M.J. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med. 1991; 324: 1445-1450.
49. Hess D.R., MacIntyre N.R. Ventilator discontinuation: why are we still weaning? Am J RespirCrit Care Med. 2011; 184: 392-394.
50. Schweickert W.D., Pohlman M.C., Pohlman A.S., Nigos C., Pawlik A.J., Esbrook C.L., Spears L., Miller M., Franczyk M., Deprizio D., Schmidt G.A., Bowman A., Barr R., McCallister K.E., Hall J.B., Kress J.P. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009; 373: 1874-1882.
51. Wade D.T., de Jong B.A. Recent advances in rehabilitation. BMJ. 2000; 320: 1385-1388.
52. Ely E.W., Inouye S.K., Bernard G.R., Gordon S., Francis J., May L., Truman B., Speroff T., Gautam S., Margolin R., Hart R.P., Dittus R. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA. 2001; 286: 2703-2710.
53. Ely E.W., Shintani A., Truman B., Speroff T., Gordon S.M., Harrell F.E., Jr., Inouye S.K., Bernard G.R., Dittus R.S. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004; 291: 1753-1762.
54. Berwick D.M., Kotagal M. Restricted visiting hours in ICUs: time to change. JAMA. 2004; 292: 736-737.
55. Muni S., Engelberg R.A., Treece P.D., Dotolo D., Curtis J.R. The influence of race/ ethnicity and socioeconomic status on end-of-life care in the ICU. Chest. 2011; 139: 1025-1033.
56. Barnato A.E., Kahn J.M., Rubenfeld G.D., McCauley K., Fontaine D., Frassica J.J., Hubmayr R., Jacobi J., Brower R.G., Chalfin D., Sibbald W., Asch D.A., Kelley M., Angus D.C. Prioritizing the organization and management of intensive care services in the United States: the PrOMIS Conference. Crit Care Med. 2007; 35: 1003-1011.
57. Peek G.J., Clemens F., Elbourne D., Firmin R., Hardy P., Hibbert C., Killer H., Mugford M., Thalanany M., Tiruvoipati R., Truesdale A., Wilson A. CESAR: conventional ventilatory support vs extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure. BMC Health Serv Res. 2006; 6: 163.
58. Pickering B.W., Litell J.M., Gajic O. Ambient intelligence in the intensive care unit: designing the electronic medical record of the future. In Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine. 2011. Edited by Vincent J-L. Springer; 2011: 793-802.
 

1 Эргономика - наука, изучающая трудовые процессы с целью создания оптимальных условий труда, способствующих росту его производительности. (Прим. ред.)
2 Когнитивная эргономика - прикладная наука, изучающая взаимодействие между искусственными системами и человеком и оценивающая дизайн, структуру и функционирование систем с точки зрения их безопасности и эффективности.

 
0
Ваша оценка: Нет