Одной из первоочередных задач, стоящих перед педиатром при выявлении у ребенка ОРВИ, является оценка его состояния и объективного статуса. Поскольку в большинстве случаев ОРВИ у детей протекают нетяжело, наблюдение за детьми и их лечение целесообразно осуществлять в амбулаторных условиях. В то же время существует целый ряд клинических ситуаций, возрастных критериев и социально-бытовых условий, при которых ребенка с ОРВИ необходимо госпитализировать: 

 

При нетяжелом течении ОРВИ лечение, как правило, сводится к назначению симптоматической терапии. В домашних условиях следует организовать оптимальный уход за больным ребенком, обеспечить соблюдение постельного режима в течение лихорадочного периода, регулярное проветривание помещения. Необходимо контролировать поступление достаточного количества жидкости. Отсутствие или значительное снижение аппетита у ребенка, заболевшего ОРВИ, – типичный симптом. Его выраженность прямо связана с тяжестью болезни и имеет абсолютную биологическую целесообразность. Попытки насильственного кормления ребенка недопустимы, целесообразноуменьшить разовый объем пищи при одновременном увеличении числа кормлений. Диета в остром периоде болезни соответствует возрасту ребнка, включает легкоусвояемые продукты. 

 

Симптоматическая терапия при ОРВИ направлена на уменьшение выраженности тех или иных клинических проявлений болезни, которые нарушают самочувствие ребенка (лихорадка, кашель, боль в горле, затруднение носового дыхания и др.). Основными задачами терапии являются уменьшение воспаления, облегчение отхождения патологического секрета из носа, придаточных пазух, нижних дыхательных путей, восстановление мукоцилиарного клиренса, контроль температуры тела. 

 

Большинство респираторных инфекций протекает с лихорадкой. Это защитная реакция организма, многие вирусы и бактерии гибнут при повышенной температуре. На ее фоне организм способен на полноценный иммунный ответ Th1 лимфоцитов, продукцию гамма-интерферона, ИЛ-2, фактора некроза опухоли (TNF-α), потенцирование продукции антител. Установлено, что при снижении температуры тела до субфебрильных цифр продукция гамма-интерферона и TNF-α уменьшается, поэтому снижать ее до нормальных цифр в остром периоде нецелесообразно. В соответствии с рекомендациями ВОЗ жаропонижающие средства исходно здоровым детям следует назначать в случаях, когда аксилярная температура превышает 38,5о С. Детям из групп риска по развитию осложнений на фоне лихорадки назначение антипиретиков требуется даже при субфебрильной температуре. 

 

К группе риска относятся дети: 

 

При наличии показаний для проведения жаропонижающей терапии в качестве эффективных и безопасных фармакологических средств рекомендуется использовать парацетамол или ибупрофен. Парацетамол обладает жаропонижающим, слабым анальгетическим и противовоспалительным эффектами, что связано с влиянием препарата на центр терморегуляции и способностью ингибировать синтез простагландинов. Разовая доза составляет 10–15 мг/кг массы тела. 

 

Ибупрофен оказывает не только жаропонижающий эффект, но обладает выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектами. Ведущим звеном в механизме противовоспалительного и антипиретического действия является блокирование ЦОГ как в центральной нервной системе, так и в очаге воспаления. В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы, в том числе и эндогенного пирогена (ИЛ-1). Снижение концентрации ИЛ-1 также способствует нормализации температуры. Болеутоляющее действие ибупрофена обусловлено также центральным и периферическим механизмами, что позволяет использовать его при слабой и умеренной боли в горле, боли при тонзиллитах, остром среднем отите, зубной боли. Разовая доза препарата составляет 5–10 мг/кг массы тела. 

 

Важно ориентировать родителей на рациональную тактику снижения температуры тела у ребенка. 

 

При повышении температуры прежде всего следует провести мероприятия, направленные на повышение теплоотдачи: для улучшения теплоотдачи следует раздеть ребенка, использовать физические методы охлаждения (обтереть салфеткой, смоченной водой комнатной температуры или с добавлением 20:1 яблочного уксуса). Жаропонижающие не назначают планово, а используют как разовое симптоматическое средство. Кроме опасности передозировки, курсовое лечение затрудняет своевременную диагностику бактериальной инфекции. Повторную дозу жаропонижающих средств следует дать только после нового повышения температуры. Лихорадка выше 38оС, сохраняющаяся более трех суток, вероятнее всего свидетельствует о бактериальной этиологии заболевания, требует повторного обследования ребенка и назначения антибактериальных средств. У детей до 14 лет в качестве антипиретиков не применяются ацетилсалициловая кислота в связи с возможным развитием синдрома Рея. Метамизол может использоваться при необходимости парентерально. 

 

Одним из основных симптомов в остром периоде ОРВИ является затруднение носового дыхания, что вызывает беспокойство ребенка, у младенцев мешает сосанию, нарушает сон. Для восстановления носового дыхания, уменьшения воспалительного процесса, превентивного снижения концентрации патогенов на слизистой оболочке дыхательных путей широко используется элиминационно-ирригационная терапия на любой стадии течения острого процесса респираторной инфекции. Для педиатрической практики основным требованием является использование только стандартизованных растворов, а не приготовленных самостоятельно в домашних условиях. Стандартизованные средства делятся на 2 группы: высокоочищенный изотонический раствор натрия хлорида (Салин, Отривин Бэби, Ринорин) и изотонический раствор морской или океанической воды (Флуимарин, Аква Марис, Отривин Море, Маримери др.) и гипертонический раствор океанической воды (Квикс). Последние обладают выраженным противовоспалительным, трофическим, антисептическим и стимулирующим местный иммунитет действием за счет содержания в растворе природных солей и микроэлементов. 

 

При назначении терапии родителей предупреждают, что удалять содержимое из носа следует осторожно, поочередно закрывая каждую половину носа. У маленьких детей, не умеющих сморкаться, проще всего удалять слизь из носовых ходов с помощью назального аспиратора – медицинского устройства для безопасного очищения носовых ходов от слизи у детей до 2–3 лет. Контролируемый мамой вдох делает процедуру аккуратной, а насадка не позволяет ее содержимому попадать обратно в полость носа. Замена насадок после каждого применения делает процедуру гигиеничной. 

 

Сосудосуживающие средства применяются после элиминационной терапии. Местные деконгестанты выпускаются в различных формах: капли, спрей, гели. Капли можно использовать в любом возрасте, спреи, как правило, предназначены для детей старше 6-летнего возраста. Площадь слизистой оболочки носа у детей относительно велика и при использовании у детей «взрослых» доз деконгестантов они получают дозу в несколько раз больше, чем взрослые. Сосудосуживающие капли должны назначаться в оптимальной для возраста ребенка концентрации. Ввиду недостаточного развития кавернозной ткани у детей дошкольного возраста препаратами выбора являются средства, воздействующие на α-1-адренорецепторы. В состав спрея Тизин Ксило Био входит не только сосудосуживающий компонент ксилометазолин, но и гиалуроновая кислота, которая обладает увлажняющим эффектом и создает оптимальные условия для восстановительных процессов в раздраженной слизистой оболочке полости носа. У оксиметазолина (називина) кроме сосудосуживающего действия доказан противовирусный эффект на риновирусы и вирусы гриппа, посредством подавления экспрессии молекулы адгезии ICAMI (CD54), которая является рецептором для проникновения вируса в клетку. Местные сосудосуживающие средства имеют разную степень токсического воздействия на реснитчатый эпителий полости носа. Наибольший цилиотоксический эффект установлен у группы нафазолина (нафтизин, санорин). 

 

Комбинированный препарат виброцил наряду с деконгестантом в своем составе содержит антагонист Н1-гистаминовых рецепторов (диметиден), который оказывает противоаллергическое действие. Раствор виброцила изотоничен, не угнетает деятельность мерцательного эпителия, поэтому его можно использовать у детей с атопией более длительно (до 10–14 дней). 

 

Ринофлуимуцил – единственный назальный спрей, имеющий в своем составе наряду с сосудосуживающим и муколитический компонент (ацетилцистеин), терапевтический эффект которого не зависит от характера назального секрета. Препарат обладает также противовоспалительным и выраженным антиоксидантным эффектом. Наиболее целесообразен к назначению при риносинуситах с густым слизистым, слизисто-гнойным или гнойным секретом детям старше трех лет. 

 

При затяжном течении риносинусита используют топические антимикробные средства. 

 

Изофра – назальный спрей раствора фрамицетина, антибиотика из группы аминогликозидов для местного применения. Препарат обладает низким уровнем системной абсорбции, не всасывается и не попадает в системный кровоток, не имеет риска ототоксического действия. Препарат разрешен к использованию у детей с рождения. 

 

Комбинированный препарат полидекса с фенилэфрином рекомендован для лечения острых ихронических ринитов, риносинуситов, ринофарингитов. Терапевтический эффект обусловлен противовоспалительным влиянием дексаметазона на слизистую респираторной системы, сосудосуживающим действием фенилэфрина и антимикробным действием неомицина и полимиксина. Полимерная основа раствора удлиняет время контакта со слизистой оболочкой, превентивно уменьшает риск снижения активности компонентов препарата при обильном отделяемом из полости носа. 

 

Выбор противовирусных химиопрепаратов, применяемых в педиатрической практике, ограничен. Для лечения гриппа (особенно типа А) используют ремантадин (Ремантадин, Альгирем), который является производным амантадина. Противовирусное действие препарата основано на способности ингибировать специфическую репродукцию вируса на ранней стадии после проникновения в клетку. Ингибитор нейраминидазы (поверхностного фермента вируса гриппа) занамивир (Реленза – ингаляции по 10 мг 2 раза в день у детей старше 5 лет) может сократить продолжительность проявления симптомов гриппа на 24–36 часов. Препарат имеет также и высокую профилактическую эффективность – назначение в первые после контакта с больными гриппом 36 часов у 80% пациентов предупреждают развитие заболевания. Озельтамивира фосфат (Тамифлю) является пролекарством, его активный метаболит избирательно ингибирует нейраминидазу вирусов гриппа типа А и В, ограничивая выделение

 

вируса из инфицированной клетки и его распространение в организме. Вне клеток препарат угнетает рост вируса и подавляет его репликацию и выделение из организма. У детей старше 12 лет может назначаться по 2 мг/кг массы 2 раза в день для лечения и профилактики. Проведенное двойное слепое плацебо-контрольное испытание среди детей в возрасте 1–12 лет (средний возраст 5,3) с установленным диагнозом гриппа показало, что при лечении Тамифлю отмечается регресс основных симптомов и снижается продолжительность заболевания на 35,8 часа по сравнению с плацебо. Доля детей, у которых развивался острый отит, снижалась на 40% по сравнению с плацебо. 

 

Для лечения гриппа Тамифлю может использоваться у детей старше года в форме суспензии: 

 

Для лечения и профилактики может также использоваться Арбидол, противовирусный эффект которого обусловлен ингибированием механизма слияния липидной оболочки вируса с мембранами эндосом. Кроме того Арбидол обладает эффектом стимуляции образования интерферонов в организме. В соответствии с инструкцией препарат может назначаться детям с трехлетнего возраста. 

 

Сложность выявления вируса гриппа в рутинной практике и необходимость раннего назначения препаратов (в течение 48 часов после появления симптомов) ограничивают их применение. 

 

Для риновирусной инфекции специфической противовирусной терапии нет. Рибавирин 13применяется для лечения бронхиолита, вызванного РСВ. В настоящее время в России рекомендован к использованию паливизумаб (Синагис-моноклональные антитела к F-протеину РС-вируса) у детей групп риска по развитию РСВ-инфекции для профилактики и лечения бронхиолитов. 

 

В комплексном лечении ОРВИ у детей значительное место занимают индукторы интерферонов, потенцирующие синтез эндогенных интерферонов в организме. В клинической практике применяются классические индукторы, производные тилорона (амиксин и циклоферон). При их использовании в основном происходит потенцирование синтеза ИНФ α/β различными клетками организма. В педиатрической практике с успехом используются современные индукторы, которые обладают избирательным влиянием на продукцию интерферонов. Так, анаферон повышает продукцию не только ИНФ α, но и ИНФ-γ, обладающего противовирусной и иммуномодулирующей активностью, а также восстанавливает связывающую способность рецепторов к нему и их экспрессию на клетке. В отличие от классических индукторов анаферон стимулирует продукцию интерферонов лишь при контакте организма с вирусами, то есть, прежде всего, в острый период заболевания. В периоде реконвалесценции, а также при профилактическом приеме, анаферон действует как иммуномодулятор: он восстанавливает способность клеток вырабатывать интерфероны при встрече с возбудителями и, таким образом, защищает организм от повторных инфекций. Как и другие индукторы Анаферон обладает широким спектром противовирусной активности, без риска формирования резистентности. С учетом отсутствия истощающего влияния на иммунную систему, допустимо повторное применение анаферона с лечебными и профилактическими целями. Антибиотики в большинстве случаев при ОРВИ не показаны. Необоснованное назначение антибиотиков способствует нарастанию устойчивости патогенных бактерий, вызывающих заболевания дыхательных путей. Показанием к назначению антибиотиков являются бактериальные осложнения ОРВИ – острый средний отит, гнойный синусит, бронхит при наличии гнойной мокроты, пневмония, эпиглоттит, а также при сохранении лихорадки выше 38ºС в течение 3 суток и более, при лейкоцитозе более 15 х 109/л. Стартовыми антимикробными препаратами системного действия в этих случаях могут быть защищенные аминопенициллины (амоксиклав, аугментин и др.) или макролидные препараты. 

 

При вирусных фарингитах, тонзиллофарингитах рекомендуется щадящий режим питания, обильное теплое питье, отвлекающие процедуры. Целесообразной считается тактика лечения с акцентом на местную противовоспалительную и антибактериальную терапию: орошение или полоскание ротоглотки, пульверизация глотки различными аэрозолями, ингаляции антисептиков. Местные антисептические средства обеспечивают быстрое обратное развитие симптомов ОРВИ, предотвращают распространение воспаления на нижние дыхательные пути и позволяют в большинстве случаев отказаться от использования системных антимикробных препаратов. 

 

Основными требованиями к наносимым на слизистую оболочку полости рта препаратам являются: 

 

В клинической практике часто используются препараты, содержащие различные антисептические компоненты: растворы (мирамистина, повидон-йода, хлоргексидина, гекситидина), таблетки и пастилки (гексализ, фарингосепт, стрепсилс, септолете, антиангин), аэрозоли (Гексорал, Октенисепт, Тантум-Верде, Стопангин). Противомикробное действие гексэтидина (антагониста тиамина), активного вещества, входящего в состав препаратов Гексорал аэрозоль и раствор для местного применения, связано с подавлением окислительных реакций метаболизма бактерий. Препарат обладает широким спектром антибактериального (в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий) и противогрибкового действия, а также оказывает эффект на вирусы. При использовании препаратов этой группы родителям ребенка следует напомнить, что после приема средств местной терапии следует воздержаться от приема пищи и питья как минимум 30–40 минут, а длительность их применения, как правило, не должна превышать 5–7 дней. 

 

При бронхите важное место в медикаментозной коррекции занимает терапия кашля. Большой арсенал препаратов, воздействующих на кашель, затрудняет выбор, приводит к полипрагмазии и значительно увеличивает необоснованные экономические затраты. При формировании медикаментозного комплекса для лечения кашля при ОРВИ необходимо учитывать возраст пациента, а также клинические особенности самого кашля: интенсивность, болезненность, продолжительность, частоту, продуктивность и характер бронхиального секрета, а также степень его влияния на состояние ребенка. 

 

При подборе терапевтического средства следует учитывать естественное течение респираторной инфекции и, на этом фоне, характер изменения кашля (от сухого, непродуктивного до влажного продуктивного и остаточного). В начале заболевания кашель, как правило, сухой, малопродуктивный. Он субъективно изнуряет пациента, нарушает качество жизни. На этом этапе для облегчения состояния ребенка могут быть назначены противокашлевые средства, основным механизмом действия которых является подавление кашлевого рефлекса. Однако необходимо сначала четко определиться с диагнозом заболевания. Основными показаниями для назначения данных средств могут быть хламидийная или микоплазменная инфекция, коклюш и др. В клинической практике педиатра используются ненаркотические противокашлевые средства центрального действия (синекод, стоптуссин и др.). Принеосложненном течении ОРВИ на 3–4-й день кашель становится влажным, но малопродуктивным. Это обусловлено развитием воспалительного процесса и нарушением мукоцилиарного транспорта. Реологические свойства мокроты страдают незначительно, а ее адгезия значительно повышена. 

 

На этом этапе патологического процесса показано введение в комплекс терапии мукоактивных средств (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин). Они способствуют разжижению мокроты, повышению секреции ее жидкой части, стимулируют работу реснитчатого эпителия, способствуют выработке сурфактанта. Основным направлением действия препаратов данной группы является оптимизация реологических свойств секрета дыхательных путей, что может способствовать восстановлению нарушенного мукоцилиарного клиренса. 

 

При наличии трудно отделяемой мокроты на фоне ОРВИ эффективно назначение комбинированных препаратов, содержащих муколитики и бронхолитики. Комбинированный препарат Аскорил обеспечивает бронхорасширяющий и отхаркивающий эффекты, сокращает длительность кашля, делает его более продуктивным, что позитивно влияет на усиление мукоцилиарного транспорта. 

 

Компоненты препарата – бромгексин+сальбутамол+гвайфенезин оказывают бронхолитическое, муколитическое и отхаркивающее действие. Сальбутамол как быстродействующий β2-агонист оказывает бронхолитическое действие. Бромгексина гидрохлорид с его активным метаболитом амброксолом обладает выраженным муколитическим и отхаркивающим действием посредством деполимеризации и разрушения мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав мокроты. Он также стимулирует деятельность секреторных клеток слизистых оболочек бронхов, продуцирующих сурфактант. Препарат оказывает незначительное противокашлевое действие, что имеет большое значение, когда нежелательно стимулировать кашлевой рефлекс. 

 

Гвайфенезин стимулирует секрецию жидкой части бронхиальной слизи, уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты, снижает тревожность, уменьшает психогенную и вегетативную симптоматику, улучшает сон. Ментол (рацементол) оказывает мягкое спазмолитическое действие, обладает слабыми антисептическими свойствами. 

 

Действующие вещества в составе Аскорила содержатся в минимальных дозировках, благодаря чему Аскорил имеет хороший профиль безопасности. 

 

По нашим данным, Аскорил экспекторант у детей в возрасте от 6 месяцев при ОРВИ оказывал выраженное положительное влияние на течение заболевания по оценке врачей, а также по результатам анкетирования родителей. Острые респираторные заболевания у наблюдаемых детей протекали с кашлем вследствие вовлечения в воспалительный процесс различных отделов респираторного тракта (ларинготрахеит, бронхит). У детей до 6 лет Аскорил экспекторант назначали по 5 мл (1 чайная ложка) 3 раза в сутки, детям от 6 до 10 лет – по 5–10 мл (1–2 чайные ложки) 3 раза в сутки. Результаты улучшались при раннем начале лечения с первых суток от начала заболевания. Продолжительность лечения составила 7–10 дней в зависимости от динамики регресса симптомов. Обоснованность использования β2-агонистов короткого действия (сальбутамол) в составе Аскорила обусловлена наличием у более 60% детей нарушений бронхиальной проходимости, что выявлялось по данным бронхофонографии в появлении осцилляций в высокочастотной части спектра (более 5000 Гц), отклонений на спирограмме более чем у 50% детей в виде легких и умеренных проявлений бронхиальной обструкции. Очевидные клинические признаки бронхиальной обструкции характеризовались кратковременными эпизодами одышки, приступами малопродуктивного кашля, небольшим количеством хрипов в легких только у 15% детей. У пациентов, получавших комбинированный препарат (бромгексин+сальбутамол+гвайфенезин), по сравнению с контрольной группой детей, получавших только муколитик (бромгексин), наблюдалась более быстрая положительная динамика. К 2–3 дню лечения кашель становился влажным, наблюдалось облегчение отхождения мокроты, к 6–7-му дню терапии у большинства детей симптомы исчезли (p<0,05). В группе сравнения выздоровление у большинства детей отмечалось к 9–10-му дню терапии. 

 

Наличие в препарате бронхолитика короткого действия, а также синергичное и взаимодополняющее действие муколитического, седативного, противовоспалительного компонентов определяло выраженную клиническую эффективность и приводило к исчезновению симптомов кашля на 3–4 дня раньше, чем у больных в группе сравнения (p<0,05). Важным являлся факт полного исчезновения симптомов ночного кашля, на 1–2 дня быстрее – к 5–6-му дню лечения, чем симптомов дневного кашля к 6–7-му дню наблюдения (в группе сравнения – к 9–10-му дню (p<0,05). 

 

Снижение выраженности симптомов кашля сопровождалось улучшением эмоционального состояния, потенцированием их активности и улучшением сна. 

 

Положительная динамика клинических симптомов сопровождалась достоверным улучшением показателей бронхофонографии и спирографии, свидетельствующих о нормализации бронхиальной проходимости. Необходимость назначения антибактериальной терапии в группе Аскорила была в 2,5 раза ниже, чем в группе сравнения. 

 

Таким образом, комбинированный препарат Аскорил, оказывая сочетанный бронхолитический и муколитический эффект, потенцирует восстановление мукоцилиарного клиренса и приводит к более быстрому регрессу симптомов ОРВИ, предупреждая пролонгированное течение болезни и нарастание его тяжести. Благодаря раннему регрессу симптомов возможно минимизировать суммарную лекарственную нагрузку. Клиническая эффективность и высокий профиль безопасности позволяют использовать его в качестве препарата выбора у детей с 6 месяцев, в том числе при легком и среднетяжелом течении бронхиальной обструкции на фоне ОРВИ. 

 

В педиатрической практике инфекции верхних дыхательных путей (ринит, назофарингит) нередко сочетаются с обструктивным бронхитом. Для острого обструктивного бронхита характерна одышка с участием вспомогательной мускулатуры, удлиненный свистящий выдох, вздутие грудной клетки, а при аускультации выслушиваются преимущественно сухие свистящие и\или грубые хрипы с небольшим количеством непостоянных влажных хрипов. При оказании неотложной помощи детям с выраженным бронхообструктивным синдромом основу медикаментозного лечения составляют бронхолитические препараты короткого действия. Бронхолитики необходимы при обструктивном бронхите, бронхиолите, угрозе обострения или обострении бронхиальной астмы (БА). В педиатрии для купирования остро возникающих нарушений бронхиальной проходимости используют различные группы бронхолитиков: β2-агонисты, антихолинергические препараты, метилксантины. 

 

Механизм действия β2-агонистов основан на стимуляции адренергических рецепторов. Действие β2-агонистов связано с активацией сопряженной с рецептором аденилатциклазы, что приводит к увеличению образования ц-АМФ и стимуляции работы кальциевого насоса. В результате снижения концентрации кальция в миофибриллах происходит дилатация бронхов. При ингаляционном применении они дают быстрый (в течение 3–5 минут) бронходилатирующий эффект и также способствуют улучшению мукоцилиарного транспорта. Способ доставки зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания: β2-агонисты могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), ДАИ со спейсером, растворов для ингаляции через небулайзер и/или энтерально. 

 

Для купирования бронхиальной обструкции у детей используются короткодействующие β2агонисты или их комбинация с холинергическими средствами. Наиболее эффективным способом доставки препаратов при выраженной бронхиальной обструкции является их ингаляция через небулайзер. После ингаляции необходимо наблюдать ребенка в течение 30–40 минут. В некоторых случаях при ингаляции через небулайзер возможно временное падение сатурации кислорода и кратковременный парадоксальный бронхоспазм. 

 

Учитывая основные патогенетические механизмы нарушений бронхиальной проходимости при обструктивном бронхите и обострении бронхиальной астмы (отек стенки бронхов, гиперсекреция слизи и спазм гладкой мускулатуры), важное место в терапии занимают антихолинергические препараты. Ипратропиума бромид, блокатор М-холинорецепторов, ослабляет опосредованное ацетилхолином влияние парасимпатической вегетативной нервной системы на внутренние органы и оказывает бронхорасширяющее действие. Ипратропиума бромид малорастворим в жирах, поэтому плохо проникает через биологические мембраны. Терапевтический эффект при ингаляционном введении достигается за счет его местного воздействия. Бронхоспазмолитический эффект наступает через 5–15 минут после ингаляции и достигает максимума в течение 1–1,5 часа. Продолжительность клинического эффекта составляет 6–8 часов. 

 

При выраженной обструкции на фоне ОРВИ и обострении БА ипратропиум бромид назначается в комбинации с β2–агонистами. Согласно международным рекомендациям GINA (2010) и Российской национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008), фиксированная комбинация фенотерола и ипратропиума бромида (Беродуал®) является первой линией терапии обострений у детей начиная с раннего возраста. Компоненты препарата имеют различные точки приложения и механизмы действия. В препарате с фиксированной комбинацией благодаря синергическому эффекту используется более низкая доза β2-агониста (фенотерола), что уменьшает риск развития побочных эффектов. 

 

Ингаляции раствора Беродуала через небулайзер проводят до 3–4 раз в день в соответствующей возрасту ребенка дозе (на 1 ингаляцию): 

 

Применение суспензии будесонида для небулайзерной терапии у детей хорошо изучено. В настоящее время опубликовано более 15 рандомизированных, контролируемых клинических исследований эффективности и безопасности данного препарата для детей в возрасте от 3 месяцев до 18 лет с различной степенью тяжести бронхиальной обструкции. Так, например, исследование эффективности суспензии Пульмикорта проведено в открытом исследовании на этапе скорой помощи в Екатеринбурге и Нижнем Новгороде. Препарат применяли у детей со среднетяжелыми обострениями БА на амбулаторном этапе в дозе 0,25–0,5 мг, что привело к нормализации состояния и позволило отказаться от госпитализации у многих детей. У детей раннего возраста по нашему опыту использования комбинированной терапии (пульмикорт+беродуал+амброксол) установлен более быстрый положительный эффект, чем при ингаляции изолированно раствором Беродуала или Беродуала в сочетании с амброксолом. При лечении обострений БА или купировании обструкции при инфекциях нижних дыхательных путей начальная доза суспензии Пульмикорта составляет 0,5–1 мг 2 раза в день – для детей от 6 месяцев. Исследования также показали эффективность назначения суспензии пульмикорта 1 раз в день. При стенозирующем ларинготрахеите ингаляции суспензии Пульмикорта зарегистрированы для лечения острых симптомов крупа в дозе 1 мг 2 раза через 30 минут или 2 мг один раз в день через небулайзер. 

 

При неэффективности ингаляционных стероидов или невозможности проведения ингаляций назначают системные стероиды (внутрь или парентерально). Показанием к применению системных стероидов при острой обструкции являются: 

 

Терапевтический эффект системных стероидов при тяжелой обструкции сохраняется в течение 8–12 часов. Следует помнить, что системные стероиды имеют отсроченное начало действия (через 4–6 часов), поэтому, при наличии показаний, их следует вводить как можно раньше. Используется наименьшая доза, обеспечивающая контроль симптомов заболевания (1 мг/кг массы в сутки при пероральном введении). Длительность курса обычно не превышает 3–5 дней. При проведении короткого курса системных стероидовотменять их можно одномоментно, постепенного снижения дозы не требуется. 

 

Так как у больных БА респираторные вирусные инфекции могут провоцировать обострение, практикующий врач должен знать алгоритм купирования обострений астмы. В случае легкого обострения терапию начинают с ингаляций β2-агониста короткого действия с помощью ДАИ со спейсером. При необходимости ингаляции повторяют каждые 20–30 минут в течение часа. У детей раннего возраста целесообразно использовать комбинированный бронхолитик (β2-агонист и ипратропиума бромид), а в качестве средства доставки использовать небулайзер. Если в динамике нет тенденции к уменьшению клинических симптомов обструкции, следует пересмотреть степень тяжести обострения. 

 

При среднетяжелом обострении БА показано назначение ингаляционных стероидов Пульмикорта суспензии в сочетании с бронхолитиками через небулайзер. Тяжелое обострение БА является показанием к госпитализации. На амбулаторном этапе начинают оказание неотложной помощи по ранее изложенным принципам. Следуетпомнить, что ингаляционная терапия бронхолитиками проводится одновременно с введением системных стероидов и оксигенотерапией. 

 

У детей раннего возраста при обструкции на фоне ОРВИ показана эффективность комбинации ингаляционного бронхолитика, ингаляционного глюкокортикостероида, муколитика. Включение в медикаментозный комплекс мукоактивных средств, обладающих многофакторным действием, целесообразно со 2–3-х суток. Стартовым препаратом в данном случае является амброксол (Лазолван® и др.). Исследования, проводимые отечественными и зарубежными учеными, демонстрируют влияние амброксола на повышение терапевтического эффекта антимикробных средств и его противовирусную активность. Не следует использовать для ингаляций через небулайзер минеральную воду. Все бутилированные минеральные воды (например, ессентуки, нарзан и др.,) предназначены для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и почек и не показаны для ингаляционной терапии, тем более с помощью небулайзера.

 

Оглавление:

ГЛАВА 1. ОРВИ У ДЕТЕЙ

ГЛАВА 2. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ВЕДЕНИИ ДЕТЕЙ С ОРВИ

ГЛАВА 3. Подходы к профилактике ОРВИ у детей

ПРИЛОЖЕНИЕ

(чтобы перейти на страницу с интересующим разделом книги, кликните на его название)

 

 

Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных инфекций у детей: Практическое руководство для врачей / под редакцией проф. Н.А. Геппе, проф. А.Б. Малахова. Москва, 2012.– 47 с.