Неэффективное использование ресурсов в отечественном здравоохранении стало преградой для его развития. Именно проблему неэффективности поднимают представители власти во время дискуссий о дефицитном финансовом обеспечении здравоохранения. По данным исследования, проведенного Всемирным банком, состояние здоровья россиян аналогично состоянию здоровья населения тех стран, где расходы на здравоохранение ниже, чем в России, на 30-40 %. Авторы исследования отмечают, что для улучшения состояния здоровья населения системе здравоохранения нужны дополнительные ресурсы, однако такие ассигнования должны сочетаться с реформами, направленными на повышение эффективности и результативности организации и предоставления медицинской помощи [1].

 

Эту же линию проводит и E. Г. Ясин, определяя суть проблем российского здравоохранения как «сочетание острой нехватки средств с крайне неэффективным их использованием» [2]. Но такая формулировка заводит медицину в патовую ситуацию, поскольку повышение эффективности не представляется возможным из-за крайней ограниченности ресурсов, тогда как увеличение финансирования возможно только при росте эффективности.

 

Вероятно, эту ситуацию по причине ее сложности и неопределенности можно было бы оставить в том виде, как она есть, если бы не демографические показатели и растущая неудовлетворенность общества медицинской помощью. По данным опроса, проведенного компанией «РосБизнесКонсалтинг» в январе 2012 г., 92 % опрошенных недовольны качеством услуг в государственных медицинских учреждениях [3].

Для анализа этой ситуации, прежде всего, необходимо определиться с терминологией. Поскольку речь идет об использовании ресурсов, термин «эффективность» следует рассматривать в экономической плоскости. Экономический словарь описывает эффективность как «результативность деятельности, характеризуемую отношением полученного экономического эффекта или результата к затратам ресурсов, обусловившим получение этого результата; достижение наибольшего объема производства с применением имеющегося ограниченного количества ресурсов».

 

Иными словами, речь идет о рациональном управлении, т. е. об изменении административной управленческой модели (термин, происходящий от лат. «administrare» - помогать, прислуживать) на модель рациональную, берущую начало от «ratio» - разум. Как изменить парадигму управления? Одно из решений, которое может предложить медицина власти (распорядителю финансов) и пациентам (налогоплательщикам), - это развитие института медицинского менеджмента.

 

Само по себе развитие института медицинского менеджмента не является инновационным направлением. В США медицинский менеджмент как академическая специальность существует с 1948 г., в Европе с 1962 г. Во времена СССР и позже, в России, не было условий для развития медицинского менеджмента - сметно-бюджетное финансирование и жесткие административные регламенты деятельности медицинских учреждений делали такое развитие и невозможным, и бессмысленным. Поэтому эффективное управление как задача стало озвучиваться совсем недавно - в связи с проходящими реформами здравоохранения. Из их числа наиболее важными в контексте данного изложения являются: переход от сметно-бюджетной модели финансирования к преимущественно одноканальной; изменение организационно-правовых форм медицинских учреждений, несущее как большую экономическую самостоятельность, так и большие риски; свободный выбор пациентами медицинских учреждений; свободный доступ к программам государственного финансирования медицинских учреждений любых форм собственности. В среднесрочной перспективе такой набор внешних факторов должен привести к появлению конкуренции, а, следовательно, к увеличению потока пациентов в эффективно работающие медицинские учреждения и дальнейшему развитию последних, и, одновременно, к снижению потока в неэффективно работающие учреждения и риску их финансовой несостоятельности. Рациональность этого сценария была отмечена в выступлении министра финансов России А. Г. Силуанова на недавно прошедшей XIII Апрельской международной научной конференции по проблемам развития экономики и общества: «Область здравоохранения должна работать в рынке. Не важно, кто будет оказывать услуги по лечению больных: будет ли это государственная организация или частная. Здесь важно, чтобы была конкуренция за бюджетные деньги и тогда качество бюджетных услуг будет совершенно другим, нежели сегодня. Если повышать зарплату работникам бюджетных медицинских учреждений или увеличивать госрасходы на их финансирование, то это приведет к снижению конкуренции в данном секторе и сокращению стимулов для развития» [4].

 

С чего начинается медицинский менеджмент? Здесь все довольно просто, поскольку существует большой опыт, накопленный многими странами мира. Его можно изучать и отбирать лучшие и наиболее подходящие модели. В основе своей принципы, на которых построен медицинский менеджмент, не отличаются от принципов индустриального менеджмента. Его же можно назвать корпоративным менеджментом, поскольку инструменты управления, применяемые в современных корпорациях, даже не связанных с материальным производством, были изначально созданы в индустриальном секторе. Впервые этот подход был сформулирован в начале прошлого века в контексте обсуждения общественной роли больничных учреждений. F. Keppel предложил рассматривать больницы как «фабрики здоровья» и соответствующим образом подходить к управлению ими. Он пишет: «Больница во всех своих намерениях и целях представляет собой производство, и любая схема, направленная на ее успешное управление, должна быть похожа на схемы, используемые в других производствах подобного размера...» [5]. Рациональность этого подхода была подтверждена всей последующей эволюцией организационных процессов в медицинских учреждениях развитых стран, когда в практику работы стали внедряться целые системы управления - такие, как ISO, Six Sigma и Lean, полностью заимствованные из сферы индустриального производства. Так, к примеру, система Lean отражает принципы, доказавшие высокую эффективность на автомобильных производствах корпорации «Тойота».

 

Фундамент корпоративного менеджмента составляют несколько базовых инструментов: миссия организации, стратегические цели и стратегия развития, оптимальная структура организации и структура управленческого блока, алгоритмы основных рабочих процессов, планирование и контроль, программа развития человеческого потенциала.

 

Миссия может показаться новым и непривычным понятием, но именно она является непременным условием для самоопределения медицинского учреждения как единого целого, коллективного осознания выбранного пути и одинакового понимания ценностей. Кроме этого, миссия является инструментом объединения разнонаправленных интересов, неизбежно возникающих в больших коллективах.

 

Стратегические цели гармонируют с миссией организации и отражают план ее развития в тех направлениях, где организация может быть максимально компетентной, либо в направлениях, представляющихся наиболее значимыми социально или перспективными экономически. Стратегия развития описывает пути и способы достижения поставленных целей. Стратегические цели и стратегия являются и двигателем поступательного развития организации, поскольку в отсутствие целей направленное движение невозможно, и дорожной картой, показывающей, насколько реальность соответствует планам, и инструментом оценки эффективности руководства. Нужно отметить, что большинство прогрессивных медицинских учреждений страны определили и свою миссию, и стратегию развития, что говорит о постепенном осознании их важности.

 

Структура организации имеет самое прямое отношение к рациональному распределению ресурсов. Какая структура может обеспечить наиболее быстрое и наименее затратное движение в намеченном направлении? Все ли подразделения необходимо иметь в своем составе, или какие-то функции могут быть обеспечены сторонними организациями? Какие ресурсы и в каком объеме необходимы для эффективного выполнения задач подразделениями? По сути, структура организации является основополагающим фактором достижения поставленных целей.

 

Алгоритмы основных рабочих процессов служат задаче организации эффективного взаимодействия в рабочих группах с различающимися функциями. Наиболее ярким примером такого взаимодействия может служить операционный блок, требующий слаженной работы анестезиологов, хирургов, операционных сестер и младшего медицинского персонала. Несмотря на общность конечной цели - успешное проведение хирургической операции - внутри этой цели функциональные задачи и зоны ответственности настолько различаются, что согласованная работа гораздо легче достигается путем создания алгоритмов действий для каждого из участников.

 

Кроме этого, существование формализованных алгоритмов позволяет повысить эффективность рабочих процессов, поскольку очень часто они построены по принципу «как привычно», а не «как рационально». В результате создания алгоритмов происходит визуализация рабочих процессов, которая помогает обнаружить такие точки неэффективности, как лишние действия, узкие места, дублирование функций, «ничьи» функции, разрывы в технологических цепочках или каналах передачи информации. Устранение таких точек неэффективности приводит к значительному повышению как производительности труда, так и качества результатов.

 

Функции планирования и контроля относятся к сфере оперативного управления медицинской организацией. Основное отличие планирования в корпоративном менеджменте состоит в более широких горизонтах планирования: не менее пяти лет для стратегического планирования, и не менее трех лет - для тактического. Для сравнения: в медицинских учреждениях горизонт планирования составляет один год. Корпоративный менеджмент широко использует квартальный и скользящий прогнозы в качестве инструментов, существенно повышающих качество и точность планирования, тогда как медицинским учреждениям они практически неизвестны. Следующее отличие - доминирование количественных показателей, причем количественные цели определяются как для всей организации, так и для отдельных подразделений и каждого из сотрудников. Ценность такого подхода заключается в измеримости поставленных целей и возможности проводить достаточно аккуратную оценку эффективности работы.

Говоря о планировании, нельзя не коснуться такого его важного компонента, как планирование медицинских технологий. В его основе должна лежать не цена медицинского оборудования, которая сама по себе мало о чем говорит, а сопоставление доходной части учреждения, являющейся прямым результатом внедрения данной технологии, с полной стоимостью владения этой технологией на протяжении всего срока ее службы. Полная стоимость владения складывается из цены оборудования, стоимости расходных материалов и технического сервиса, фонда оплаты труда сотрудников, начислений на фонд оплаты труда, коммунальных платежей и отнесенных накладных расходов учреждения.

 

Что касается контроля, то его качество есть прямой результат качества планирования, поскольку контроль представляет собой сопоставление текущих показателей с плановыми. Основная трудность оперативного получения ключевых показателей в крупной медицинской организации связана с необходимостью обработки больших массивов данных, которая едва ли возможна без современной информационной системы.

Развитие человеческого потенциала является непростой, но в тоже время самой перспективной задачей, поскольку качество коллектива организации более всего предопределяет ее успешность. Сложность задачи связана с тем, что предметом работы является человеческая психология - сфера, не поддающаяся стандартизации и не укладывающаяся в рамки универсальных правил. Под развитием потенциала важно понимать не только и не столько повышение индивидуальной профессиональной квалификации, сколько личностное развитие сотрудников, создание системы их мотивации и вовлеченности в достижение общих задач. В качестве примера можно привести цели службы персонала университетского госпиталя Св. Винсента (г. Дублин) [6]:

 

В такой плоскости целеполагания коллектив госпиталя воспринимается как динамическая живая система, которую необходимо непрерывно развивать, находиться в постоянной связи с ней и чутко реагировать на малейшие изменения психологической атмосферы.

 

Несмотря на непривычность описанных подходов к управлению медицинской организацией, их практическое внедрение не требует каких-либо специальных знаний или навыков, поскольку они подчиняются правилам общей логики. В большей степени успех интеграции этих инструментов в систему управления определяется силой мотивации руководителя к повышению эффективности работы, его силой убеждения и способностью сформировать внедренческую команду. В завершение нужно отметить, что существующие прогнозы в отношении распределения ролей в медицине будущего отводят госпиталям роль высокотехнологичных, высокопроизводительных учреждений для оказания неотложной и высокоспециализированной помощи, тогда как остальные виды помощи будут реализовываться в формате амбулаторных учреждений и «домашней медицины». В таком контексте развитие медицинского менеджмента представляется не возможностью, а абсолютной необходимостью.

 

 

1. Государственные расходы на здравоохранение в Российской Федерации: проблемы и пути их решения. Доклад Всемирного Банка. 2008: 13-14

2. Ясин Е. Г. Приживется ли демократия в России. М.: Фонд «Либеральная миссия». Новое литературное обозрение. 2012: с. 698.

3. Опрос РБК «Довольны ли вы качеством услуг в российских медицинских учреждениях?»

4. Высказывания А.Г. Силуанова информационным агентствам на XIII апрельской международной научной конференции в Высшей школе экономики на сайте Министерства финансов РФ

5. Keppel F. D. The modern hospital as a health factory. Modern hospital. 1916; № 7: 303-306.

6. Сайт St Vincent's Hospital, HR-департамент