Аллергический ринит – заболевание слизистой оболочки полости носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, с высокой частотой встречаемости в детской популяции. Нередко аллергический ринит сочетается с бронхиальной астмой и может быть первым маркером развития аллергического процесса в дыхательных путях. Выраженные проявления аллергического ринита, как правило, сочетаются с вовлечением в процесс придаточных пазух, характеризуются заложенностью носа, обильными слизистыми выделениями, зудом. При риноскопии определяется выраженный отек слизистой оболочки, сохраняющийся и после закапывания сосудосуживающих средств, белая или сероватая окраска слизистой [1]. Поздняя диагностика аллергического ринита и несвоевременное назначение адекватного и целенаправленного лечения приводит к серьезным осложнениям со стороны ЛОР органов.

 

В зависимости от особенностей течения и обострений аллергического ринита, у детей выделяют интермиттирующий (сезонный) и персистирующий (круглогодичный) аллергический ринит.

 

Сезонный аллергический ринит у детей чаще всего обусловлен воздействием на организм ребенка пыльцы деревьев, злаковых и сорных трав, а также плесневых грибов. Особенностями сезонного ринита является периодичность обострений. Аллергические заболевания, развитие которых связано с сенсибилизацией к пыльце растений называют поллинозом (от англ. pollen — пыльца) .

 

Ключевым звеном патогенеза поллиноза считается генетически детерминированный повышенный синтез IgE, в том числе — специфических, противопыльцевых. Пик проявлений приходится на периоды цветения наиболее распространенных в данных регионах растений.

 

Аллергический ринит может наблюдаться уже на 1-м году жизни, но чаще встречается после 1—2 лет в результате повторного воздействия аллергенов. Проявления поллиноза обычно диагностируются у детей старше 3 лет. К школьному возрасту заболеваемость нарастает. Диагноз нередко устанавливается поздно, клинические проявления расцениваются как признаки ОРВИ, инфекционных ринитов, гайморитов, конъюнктивитов.

 

Клинические симптомы заболевания рецидивируют из года в год в одно и то же время года. Выделяют немедленные симптомы ринита (зуд, чихание, ринорея, отек слизистой оболочки), наблюдающиеся сразу после контакта с аллергеном, и симптомы хронического ринита (постоянный отек, снижение обоняния, назальная гиперреактивность), обусловленные развитием хронического воспаления.

 

Основные формы поллиноза — ринит, синусит, конъюнктивит, бронхиальная астма. Последняя у детей нередко развивается после нескольких сезонов обострении в виде риноконъюнктивитов.

 

Терапия аллергического ринита комплексная и в первую очередь предусматривает устранение контакта с аллергенами. В сезон цветения для элиминации аллергенов рекомендуется держать закрытыми окна и двери, использовать системы кондиционирования воздуха в помещении, ограничить время пребывания на улице. В детской практике многие из этих мероприятий зачастую выполнить невозможно.

 

Медикаментозная терапия постепенно расширяется по мере тяжести АР: антигистаминные препараты - блокаторы H1 гистаминовых рецепторов (кларитин, эриус, телфаст, кестин), некоторые из которых могут ис-пользоваться в форме назального спрея (аллергодил); стабилизаторы тучных клеток (кромоглин в виде назального спрея, назальные ингаляционные кортикостероиды (назонекс, фликсоназе, тафен). Высокоэффективна аллергенспецифическая иммунотерапия.

 

С 2002 года во многих странах используется инертная целлюлоза, которая в полости носа создает естественный барьер, защищая дыхательные пути от попадания аллергена на слизистую носа, и дальнейшей пенетрации аллергена, предотвращая развитие аллергической реакции, в частности, аллергического ринита [1-7].

 

Назаваль– микродисперсный порошок целлюлозы в спрее-дозаторе защищает слизистую носа от попадания в организм поллютантов и аэроаллергенов: пыльцы растений, бытовых аллергенов, эпидермальных аллергенов животных и птиц и других микрочастиц, попадающих в носовую полость при вдыхании воздуха [2].

 

По мнению проф. Королевской Больницы Вустершира, Великобритания, Ричарда Люиса, абсолютное большинство частиц микродисперсной целлюлозы имеют слишком большой размер, препятствующий попаданию их в дыхательную систему человека при ингаляции через нос. При контакте с любой влажной поверхностью, включая слизистую полости носа, частицы микроцеллюлозы абсорбируют воду и превращается в гель. Гель выводится под действием обычного мукоцилиарного клиренса, который предназначен для очищения нормальных секретов дыхательной системы.

 

Механизм действия обусловлен тем, что целлюлоза состоит из длинных полимерных цепей, которые скреплены внутримолекулярными связями. Посредством включения в ее состав гидрофильных групп она постепенно разбухает и становится хорошо растворимым в воде полимером.

 

Препарат выпускается в виде сухого спрея в специальном флаконе по 500 мг для впрыскивания в точной дозировке. Может использоваться так часто, как это необходимо. Рекомендованная дозировка: по одному впрыску в каждый носовой ход 3-4 раза в день (через каждые 5-6 часов). Рекомендовано повторять впрыскивание Назаваля после каждого сморкания для возобновления образования защитного слоя. Любые назальные средства, используемые в лечении САР, должны быть назначены за 10-15 минут до инсуфляции спрея Назаваль. Также Назаваль рекомендуют использовать до предполагаемого контакта с аллергеном.

 

Проведенные ранее исследования показали высокую эффективность микродисперсного порошка целлюлозы в профилактике и лечении САР.

 

Так исследование препарата у 102 больных с САР [3] показало, что Назаваль эффективен у 77% больных (средняя оценка эффективности по 5- бальной системе – 3,8, где 5 - отсутствие симптомов и полный контроль). Облегчение симптомов происходило в течение 0,1 – 3 часов после начала применения препарата. Большинство пациентов оценили действие спрея Назаваль как эффективный способ лечения и профилактики САР. На фоне его применения они отмечали меньшее количество побочных эффектов в сравнении со многоми другими фармацевтическими препаратами [3].

 

В Великобритании было проведено двойное слепое, плацебо контролируемое исследование применения инертного порошка целлюлозы у взрослых пациентов для облегчения симптомов САР. В исследовании приняли участие 97 взрослых пациентов с поллинозом в активный сезон цветения трав [5]. Результаты свидетельствуют о том, что на фоне применения инертного порошка целлюлозы сокращалась необходимость применения лекарственных препаратов для лечения САР.

 

В исследовании Aivazis V [6] было выявлено существенное уменьшение времени мукоцилиарного клиренса на фоне применения спрея Назаваль у детей с САР, что может быть связано с регенерацией и нормализацией реснитчатого эпителия. Мукоцилиарный клиренс слизистой является первой линией защиты назального реснитчатого эпителия против таких вдыхаемых частиц, как аллергены, загрязняющие вещества и вирусы. Целлюлоза укрепляет слизистую носа, что способствует фильтрации аллергенов и проникновению в легкие только чистого воздуха.

 

На добровольцах было проведено исследование симптомов САР, функции дыхания PEFn и PIFn, а также ECPs (эозинофильный катионный белок) после провокации измеренной дозой пыльцы трав, которая вводилась в нос посредством микроложки [7].

 

Оценка симптомов, проводилась до провокации и через 24 часа после нее. Препарат микродисперсной целлюлозы предотвращал развитие симптомов САР (ринит, зуд в носу), улучшал показатели PIFn, PEFn и ECPs по сравнению с группой плацебо.

 

В России микродисперсная целлюлоза зарегистрирована и разрешена к использованию в 2009 году. Группой авторов (Захаржевская Т.В., Сидоренко И.В., Трескунов В.К., Караулов А.В.) было проведено открытое несравнительное исследование по оценке эффективности и безопасности спрея Назаваль в профилактике и лечении аллергических ринитов. В исследовании приняли участие 48 больных (25 взрослых и 23 детей от 2-х до 62 лет) с персистирующим АР. Длительность наблюдения составила 4 недели [4]. Было доказано, что Назаваль уменьшает выраженность симптомов аллергического ринита уже на первой неделе применения и улучшает качество жизни пациентов с аллергическим ринитом более чем в 2 раза.

 

Нами было проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование эффективности и безопасности применения микродисперсного порошка целлюлозы (Назаваль) в профилактической терапии сезонного аллергического ринита у детей длительностью 6 недель в сезон с апреля по июнь 2009 года.

 

Под наблюдением находилось 50 детей в возрасте от 4-х до 14 лет с диагнозом сезонный аллергический ринит (САР). 30 детям был назначен препарат микродисперсного порошка целлюлозы. 20 детей вошли в группу сравнения получали симптоматическую терапию. Оценивались объективные и субъективные симптомов САР до лечения и через 2,4 и 6 недель после начала применения препарата. Изделие медицинского назначения Назаваль было использовано в соответствии с рекомендованным режимом дозирования: по одному впрыску в каждый носовой ход 3-4 раза в день (через каждые 5-6 часов). Пациентам было рекомендовано повторять впрыскивание Назаваля после каждого сморкания и при ожидаемом контакте с аллергеном для возобновления образования защитного слоя.

 

У всех пациентов, принимавших участие в исследовании, был диагносцирован САР. В период наблюдения в обеих группах разрешено было использовать сосудосуживающие, антигистаминные препараты, назальные спреи ГКС за 15-20 минут до использования микродисперсного порошка целлюлозы.

 

Оценивались объективные и субъективные симптомов САР до и через 2,4 и 6 недель применения спрея Назаваль. Результаты фиксировались в «Дневнике наблюдения пациента».

 

Средний возраст пациентов в 1 и 2 группах составил соответственно 8,3±3,2 и 8,7±3,7 лет. Средняя длительность заболевания – 3,1±0,87 и 2,8±1,0 лет. В обеих группах отмечалась сходная сенсибилизация к аллергенам: только к пыльцевым аллергенам была выявлена 50% детей, у 38,4% симптомы аллергического ринита развивались не только на пыльцу растений, но и на другие аллергены, такие как домашняя пыль, аллергены животных.

 

Дети с легким САР в первой группе составили 73,3%, во второй – 78%, со среднетяжелой в первой группе - 20%, во второй – 22%.

 

У пятерых детей основной группы (16,7%) и четверых (20%) контрольной помимо сезонного аллергического ринита была бронхиальная астма.

 

У 20 детей (76%) основной группы и 10 (50%) контрольной отмечается отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, в том числе сезонному аллергическому риниту.

 

До начала наблюдения никто из пациентов не получал лечения по поводу САР. Пациенты посещали врача 4 раза каждые 2 недели (Таблица).

 

Таблица 1 Схема динамического наблюдения за пациентами по визитам.

 

Исследования	Визит 1	Визит 2	Визит 3	Визит 4
Информированное согласие	Х
Анкетирование	Х
Сбор анамнеза	Х
Осмотр пациента	Х	Х	Х	Х
Симптомы сезонного аллергического ринита (в баллах: 0-отсутствие симптомов, 1- слабая степень выраженности, 2-умеренная степень выраженности, 3- выраженная)	Х	Х	Х	Х
Коррекция терапии		Х	Х	Х
Оценка нежелательных явлений		Х	Х	Х
Общая оценка врачом и пациентом		Х	Х	Х

 

 

Через 2 недели от начала применения микродисперсного порошка целлюлозы (Назаваль), в основной группе достоверно уменьшились все симптомы САР: ринорея уменьшилась с 1,8±0,4 до 0,8±0,6 баллов; чихание – с 1,5±0,6 до 0,5±0,6; зуд в носу с 1,2±0,5 до 0,4±0,5; блокада носового дыхания с 1,8±0,5 до 0,7±0,6 (р<0,001) (Рис. №1,2). У большинства пациентов (73%) отчетливое улучшение состояния отмечалось уже к пятому дню от начала применения Назаваля. Рис. №1-4

 

В последующие 2 недели, у 12 детей (40%) симптомы купировались полностью.

 

У остальных детей отмечалось снижение симптомов САР: ринорея - до 0,6±0,6 баллов; блокада носового дыхания - до 0,5±0,6; Чихание и зуд в носу остались без изменения (р>0,5)

 

Через 6 недель от начала применения спрея Назаваль показатели САР сохранялись на прежнем уровне.

 

Рис.№1 Динамика симптомов САР (ринорея, чихание).

 

Рис.№2 Динамика симптомов САР (зуд в носу, блокада носового дыхания).

 

Также отмечено уменьшение других аллергических проявлений. Через две недели от начала исследования зуд глаз уменьшился с 0,8±0,7 до 0,4±0,5 баллов; зуд носоглотки с 0,8±0,8 до 0,2±0,4 баллов (р<0,001).Через 4недели до 0,2±0,3 баллов (Рис.№3).

 

Рис.№3 Динамика симптомов САР (зуд глаз, зуд носоглотки).

 

На фоне применения спрея Назаваль 9 детей (34,6%) получали эпизодически антигистаминные препараты, 7 детей (26,9%) – деконгестанты, 3-е детей (10%) – топические глюкокортикостероиды.

 

У 2-х (6,6%) со среднетяжелым САР препарат был малоэффективным, к терапии добавлены назальные кортикостероиды. У 2-х (6,6%) отмечено усиление чихания с последующей отменой препарата.

 

В целом большинство родителей и врачей (86,4%) оценивали микродисперсный порошок целлюлозы как высокоэффективное средство для профилактики сезонных аллергических ринитов.

 

В группе сравнения симптомы сохранялись на протяжении всего периода наблюдения, что требовало частого приема антигистаминных препаратов -8 детей (60%), деконгестантов – 15 детей (75%), 8 пациентов (40%) периодически использовали топические стероиды (Рис.№4).

 

Рис. №4 Частота применения медикаментозных средств в лечении САР.

 

Таким образом, отчетливо показано влияние микродисперсного порошка целлюлозы на симптомы аллергического ринита (ринорею, чихание, зуд в носу, блокаду носового дыхания, зуд глаз, зуд носоглотки).

 

 

Таким образом, показана хорошая эффективность микродисперсной целлюлозы для профилактики САР у детей.

 

Выявлено отчетливое влияние микродисперсной целлюлозы на симптомы САР, достоверно уменьшались, но в меньшей степени такие симптомы, как зуд глаз и зуд носоглотки.

 

Отчетливо показано, что у детей, получавших Назаваль в период цветения, снизилась частота применения антигистаминных средств, деконгестантов и топических стероидов.

 

Превентивное применение спрея Назаваль перед контактом с известным аллергеном (кошка, собака и другие животные) значительно снизило развитие аллергических реакций.

 

Доказана целесообразность применения спрея Назаваль для профилактики сезонного аллергического ринита.

 

 

Лечение аллергического ринита до настоящего времени было основано на применении препаратов, действующих, либо как мембранные стабилизаторы, предотвращающие дегрануляцию иммунных клеток, либо как блокаторы рецепторов к гистамину. Применение большинства из них ограничено возрастом и длительностью лечения. Новый продукт Назаваль представляет собой современную форму контролирования симптомов и лечения аллергического ринита. Этот инертный порошок целлюлозы, попадая в носовые ходы, формирует гелеобразную субстанцию, сходную с обычной слизистой в носу, которая, при контактировании с влажной средой, всегда присутствующей в носовой полости, препятствует инициации высвобождения воздушными аллергенами вазоактивных веществ из тучных клеток. Это можно расценивать не только как эффективную меру для предотвращения начальной иммунологической реакции, но и как возможность сократить симптомы уже проявившегося аллергического ринита.

 

Назаваль является естественным и безопасным продуктом, не содержит никаких химических веществ и демонстрирует эффективность в ранее проводимых исследованиях.[1-7].

 

Важно, что микродисперсный порошок целлюлозы хорошо переносится, является безопасным и легким в применении, а так же, без ограничений по возрасту, может использоваться у детей, начиная с раннего возраста.

 

В проведенном исследовании Назаваль облегчал классические симптомы САР уже в течение первых дней после начала ингаляций. У детей в анамнезе имелись многочисленные симптомы САР в течение длительного периода, требовавшие применения различных фармакологических препаратов, обладающих определенным спектром побочных эффектов. В 86,4% детей достоверно снизилось проявление симптомов САР, уменьшилась частота применения дополнительных медикаментозных методов лечения. Недостаточный эффект выявлен у 2-х пациентов с среднетяжелым течением САР. 2 пациента прекратили участие в исследовании из-за усиления чихания, что может быть расценено, как усиление симптомов САР, так и побочным эффектом препарата. Данное исследование показало, что инертный порошок целлюлозы, доставленный в носовую полость, предотвращает развитие аллергической реакции на пыльцу растений и другие раздражители у детей. Лечение с применением порошка целлюлозы должно быть начато как можно раньше и продолжаться в течение всего сезона повышенного содержания пыльцы в воздухе, при этом количество применений в день может быть увеличено при необходимости. У детей отмечен положительный блокирующий эффект спрея Назаваль перед контактом с животными, который позволял минимизировать аллергические проявления.

 

Регулярное применение инертного порошка целлюлозы в носовые ходы сможет с наибольшей эффективностью способствовать профилактике и облегчению симптомов САР.

 

 

1. Захаржевская Т.В., Сидоренко И.В., Трескунов В.К., Караулов А.В. Возможности использования нового назального спрея Назаваль в лечении и профилактики аллергического ринита // Российский аллергологический журнал, 2009, №4 стр. 82-86

2. Bousquet J., van Cavuwenberge P., Khaltaev N. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA)//J Allergy Clin Immunol.– 2001.–Vol 108, N 5.

3. P. Josling , S Steadman Use of Cellulose Powder for the Treatment of Seasonal Allergic Rhinitis,// J. Advances In Therapy, 2003, Vol 20 No.4

4. Захаржевская Т.В., Сидоренко И.В., Трескунов В.К., Караулов А.В. Эффективность и безопасность назального спрея "НАЗАВАЛЬ" в профилактике и лечении персистирующего аллергического ринита // Российский аллергологический журнал, 2009, №5, стр. 82-86.

5. Emberlin JC , Lewis RA /Double blind placebo controlled cross over trial of inert cellulose powder, by nasal provocation with grass pollen to assess efficacy of the product in controlling symptoms of hay ferer. // J.Current Medical Researsh and Opinion/, 2006, Vol 22, No2.

6. Aivazis V, Bourli E, Maratou E, Mavroudi A, Aivazi D, Foutzila E and Ilonidis G/ Study of mucocilary clearance in children with allergic rhinitis, before and after a six week therapy with natural cellulose powder // J. Nea Pediatrica Chronica, 2005, 5, №2.

7. Emberlin J and Lewis R” EAACI”// Vienna Austria 2006 p370