Автор: Арутюнов А.Г. - к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней и общей физиотерапии ПФ, РНИМУ им. Н.И. Пирогова

В 2013 году проблема хронической сердечной недостаточности и ее декомпенсации, постепенно переходит на новый уровень. В развитых и развивающихся странах, в связи с резко растущей продолжительностью жизни, на первый план выходят проблемы сравнения эффективности основных групп препаратов при длительной терапии, проблемы длительной механической поддержки левого желудочка и вопросы контроля ритма.

***

Рост продолжительности жизни неизменно ассоциируется со снижением летальности от основных причин кардиологической смертности в мире. Так, например, хорошо известно, что с появлением хирургических и современных медикаментозных методик лечения ОИМ смертность от него начала снижаться, а значит, изменились и данные о сроках и встречаемости ХСН как последствия острого коронарного синдрома.

Группа исследователей из Канады, проанализировала данные обо всех пациентах перенесших ИМ с 2002 по 2008 год на территории отдельно взятого города на территории страны. Пациентов разбили на три группы:

Все пациенты ранее не имели признаков СН и были старше 20 лет. В группу STEMI попало 9.406 пациентов, NSTEMI – 11.008, в группу НС – 4.910 пациентов.

В работе анализировалось развитие острой сердечной недостаточности на этапе госпитализации и отдельно – развитие ХСН после выписки. Кумулятивный показатель встречаемости СН составил 23,4% в группе STEMI, 25,4% в группе NSTEMI и 16% в группе НС. Суммарный показатель годичной смертности составил 13,9%. Причем 10,6% – в группе, где СН была выявлена, и 2,4%, где признаки СН не проявились в течение года.

Следует отметить, что встречаемость ХСН после выписки была выше у женщин, более пожилых пациентов и пациентов с высокими показателями коморбидности. Такие пациенты в среднем имели более продолжительную госпитализацию. Также отмечается, что среди пациентов, у которых после выписки была выявлена СН, 9,4% имели повторную госпитализацию по поводу ОКС в течение одного года. Очевидно, что ХСН, развивающаяся после ОКС, влияет на продолжительность и качество жизни, поэтому авторы работы считают экономически обоснованным создание стандартов и регулярного планового контроля всех пациентов перенесших ОКС (а не только ИМ). Это позволит достичь максимально ранней диагностики развития СН и, соответственно, раннего начала лечения.

***

Использование водителей ритма у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью, по сути, давно не является проблемой. Методики установки и, например, ресинхронизации давно отработаны. Однако исследований, посвященных проблеме именно водителей ритма, например, у пациентов с атриовентрикулярными блокадами, явно недостаточно. Группа исследователей из Англии сравнила эффективность методики одно- и двужелудочковой стимуляции у таких пациентов.

В качестве первичной конечной точки были выбраны смерть, потребность в неотложной внутривенной терапии по поводу декомпенсации СН, а также возрастание КСО ЛЖ более чем на 14%.

В исследование был включен 691 пациент с ФВ менее 50 и ХСН 1-3. Наблюдение длилось более 37 месяцев. Полученные результаты: в группе стимуляции только правого желудочка смертность составила 55,6% против 45,8 в группе двужелудочковой стимуляции. При этом риск регоспитализации в группе стимуляции обоих желудочков снизился на 30%. Потенциальным объяснением этих результатов может считаться сохранение систолической функции при бивентрикулярном стимулировании.

***

Одной из наиболее важных проблем, с которой сталкивается любой врач, ведущий пациентов с длительно текущей ХСН, является сохранение когнитивной функции пациента. Это достоверно влияет и на приверженность к лечению, и на качество жизни больных. Однако, несмотря на все разнообразие имеющихся механизмов оценки когнитивной функции, ни в одних национальных рекомендациях сама оценка не прописана и не выбрана оптимальная шкала. Авторами данной работы были проанализированы все исследования в это области за 2000-2011 год, включая все шкалы пригодные для такой оценки. Представляем краткую характеристику основных.

Mini Mental State Examination (MMSE) - требует от пациента возможности писать, читать и рисовать. К сожалению, она основывается на знании английской литературы и языка. В любом случае, ее результаты сильно разнятся, и она не может быть использована в качестве универсальной.

Montreal Cognitive Assessment (MoCA) - по сути, имеет много общего с предыдущей шкалой, однако более проста в использовании, стандартизирована и является единственной шкалой охватывающей все возможные нарушения когнитивной функции у пациентов с ХСН. Однако обладает низкой специфичностью.

Clock drawing test (CDT) - еще более простая шкала, которая позволяет за несколько минут оценить исполнительную функцию (собирательное понятие, включающее в себя все проявления когнитивного процесса), не затрагивая, впрочем, кратковременную память и вербальное восприятие. Не может быть использована в качестве самостоятельного метода.

Six-Item Screener (SIS) - также является упрощенной MMSE, однако, оценивая кратковременную память и вербальное восприятие, в противовес предыдущей шкале, она не оценивает исполнительную функцию и тоже не может быть использована самостоятельно.

Hodkinson Abbreviated Mental Test (AMT) - также не оценивает исполнительную функцию хоть и проста в использовании.

Все прочие методы не затрагивают исполнительную функцию и не были исследованы у пациентов с ХСН.

По мнению авторов, только вышеперечисленные методики могут быть использованы в оценке когнитивного статуса пациентов с ХСН. Причем в отсутствие рекомендаций и крупных исследований авторы рекомендуют сочетание AMT и CDT методов – это наиболее простое и информативное сочетание.

Наверняка, у читателей возникает вопрос: с какой целью оценивается эта функция, если очевидно ее снижение на фоне гипоксических изменений головного мозга? Тем не менее, в развитых странах обучением пациента и его родственников занимаются медицинские сестры, и программа обучения напрямую зависит не только от тяжести ХСН, но и от приверженности пациента к лечению. Следует напомнить, что вовлечение родственников в процесс лечения и их информирование достоверно влияет не только на приверженность пациента к лечению (комплайенс), но и на продолжительность и качество жизни пациента.