Автор: Арутюнов А.Г. - к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней и общей физиотерапии ПФ, РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Лечение хронической сердечной недостаточности по-прежнему остается одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии. Несмотря на постоянные исследования и прогресс в этой области, остается ряд вопросов, связанных с риском назначения того или иного препарата, риском побочных эффектов и, наконец, с банальным недоверием медицинской общественности – из-за отсутствия должной доказательной базы.

Такого рода вопросы часто остаются незатронутыми, однако они представляют определенный интерес. В этом обзоре мы постараемся коснуться, как проблемы недостаточной доказательной базы (и, как следствие, недоверия врачей по отношению к малоисследованному препарату), так и проблемы потенциального риска серьезных побочных эффектов у хорошо известного и зарекомендовавшего себя во всем мире препарата.

Один из не так давно по меркам медицины прогремевших и активно исследуемых препаратов – Коэнзим Q-10. Хорошо известно, что это, по сути, группа жирорастворимых коферментов – убихинонов, широко представленных в митохондриях эукариотических клеток. Основная роль этой группы коферментов – окислительное фосфорилирование, то есть участие в переносе электронов в дыхательной цепи. Также Коэнзим Q-10 обладает способностью восстанавливать антиоксидантную активность витамина Е, при этом он сам является антиоксидантом.

Уже изучена динамика содержания этого кофермента в миокарде в зависимости от возраста: максимальное содержание к 20 годам, снижение на треть к 40 годам и наполовину к 60 годам. Снижение также коррелирует с прогрессирующими хроническими заболеваниями различной этиологии. Именно на этих позициях и базировалось использование коэнзима Q10 в качестве медицинского препарата для пациентов с сердечной недостаточностью – это преимущественно пожилые люди, имеющие хроническое заболевание. Препарат прошел малые исследования и был включен в ряд международных рекомендаций с невысоким классом доказанности. Но даже после этого к нему сохраняется скептическое отношение со стороны медицинских специалистов в разных странах. Давно назрела необходимость нового, крупного, многоцентрового исследования. Упомяну, что первое крупное исследование в этой области было выполнено еще в 1994 году.

На сегодняшний день нам доступны предварительные результаты достаточно крупного двойного слепого, плацебо - контролируемого исследования Q-SYMBIO. (следует отметить, что прошло более 10 лет от изначальной версии протокола до получения результатов). В исследовании отмечалась достоверная разница по снижению числа сердечно-сосудистых событий в исследуемой популяции: на 14% в группе, получавшей препарат коэнзима, против 25% в группе, получавшей плацебо (р=0,003). Смертность в группах также достоверно разнилась – 9% против 17% (р=0,01). Были получены отличия и в числе повторных госпитализаций.

Следует отметить, что эти данные полученные на 420 пациентах прошли многократную независимую статистическую проверку, что было связано с изначальным недоверием медицинской общественности к препарату.

Исследователи, зная о существующем недоверии, приводят данные практически полной однородности исследуемых групп, 202 и 218 пациентов в группах (опыт, контроль), NYHA III-IV, все пациенты находились на текущей терапии, которая не отменялась и корректировалась при необходимости. Средняя ФВ составляла 31%, средний возраст 62 года. У пациентов постоянно контролировался уровень NT-proBNP. Пациенты группы, получавшей коэнзим, принимали препарат 3 раза в сутки (суммарно 300 мг) на протяжении 2-х лет, после чего оценивались расхождения кривых сердечно-сосудистых событий, смертности, числа регоспитализаций.

Конечно, исследование еще будет проходить финальный анализ и, возможно, анализ подгрупп. Но уже сейчас, вероятно, можно заключить, что данные, полученные в нем, по крайней мере, необычны и требуют внимательного рассмотрения. Ведь если представленные данные, пройдя финальный анализ, получат окончательное подтверждение, то можно будет говорить о серьезном прорыве в области лечения сердечной недостаточности. Причем не со стороны популярных сейчас имплантируемых устройств, и даже не со стороны новой комбинации классических препаратов, а со стороны обычного кофермента известного еще с 50-х годов прошлого века.

К сожалению, регулярное появление результатов новых исследований и новых препаратов и даже их классов, приводит к ситуации, когда положительные стороны становятся видны сразу, а некоторые побочные эффекты – лишь спустя некоторое время активного применения в мире. Дальнейший пример наглядно демонстрирует сложность выявления таких побочных эффектов, а также сложность их анализа и принятия соответствующих мер на фоне активного применения препарата или группы препаратов на рынке. Речь пойдет о хорошо известной группе препаратов – антагонистах рецепторов ангиотензина (АРА).

Так, несмотря на решение FDA и EMA от 2011 года, говорящее о том, что массовое применение антагонистов рецепторов ангиотензина с высокой долей вероятности НЕ приводит к увеличению риска развития онкологического процесса, это вопрос вновь возник в 2013 году. Один из ведущих экспертов FDA д-р Thomas Marciniak и его группа настаивают на необходимости проведения дополнительных экспертиз безопасности и обязательного размещения информации о возможном канцерогенном эффекте АРА на упаковках всего класса препаратов.

Основой для сомнений экспертов стал собственный мета-анализ исследований с применением АРА, продемонстрировавший растущую встречаемость онкологических заболеваний у пациентов, находящихся на длительном приеме этой группы препаратов. Следует отметить, что это заявление достаточно сильно всколыхнуло медицинскую общественность, и информация дошла до ведущих немедицинских изданий. Однако в проведении дополнительных проверок со стороны FDA, как контролирующей организации, ученым было отказано. Мотивировка: высокая загруженность кадров и отсутствие требуемых ресурсов на фоне постоянно требующих анализа на безопасность новых групп препаратов.

Как бы то ни было, значимый риск развития онкологических заболеваний (а по данным эксперта он достигает 30%) требует серии экспертиз на безопасность. Пока эта информация имеет самый низкий класс доказанности и исследованности. В любом случае АРА относятся к одному из наиболее востребованных препаратов в кардиологии во всем мире и, если информация подтвердится, это потребует ряда изменений рекомендаций, как по лечению артериальной гипертонии так и сердечной недостаточности.

Обзор подготовлен по материалам medscape.com:

http://www.medscape.com/viewarticle/805099

http://www.medscape.com/viewarticle/805167