Принципиально, их можно разбить на две группы, объединив отечественные и Европейские рекомендации, которые схожи и придерживаются одних и тех же схем лечения. Рекомендации Американского общества кардиологов реже обновляются, зато они более инновационны, в них присутствует больше имплантируемых устройств и, наконец, они достаточно сильно отличаются от первой группы.

Одним из главных событий этого лета является переиздание Американских рекомендаций, нам представляется достаточно интересным рассмотреть изменения, которые в них произошли.

Терминология

Был введен совершенно новый термин «терапия, назначаемая согласно рекомендациям» (guidelines directed medical therapy). Важно ли это? Вероятно, да, так как термин «оптимальная медикаментозная терапия», используемый ранее, отражает оптимальный подход, вообще, а теперь рекомендации как бы берут на себя ответственность за предлагаемые схемы лечения. Здесь необходима оговорка, что в США рекомендации создаются при контроле Министерства здравоохранения и при сотрудничестве с ним, учитывают как медицинскую сторону вопроса, так и экономическую, и являются официальным документом, на который имеет право ссылаться врач даже в случае судебного разбирательства. В России эта область пока законодательно не урегулирована.

Опробованная и предложенная в предыдущей версии схема классификации сердечной недостаточности по стадиям (A, B, C, D) закреплена, как рекомендованная к применению. Также рекомендации по каждой из этих стадий разбиты в специальную таблицу, что значительно упростило восприятие информации.

Маркеры

Впервые биомаркеры ХСН официально рекомендованы к использованию для оценки прогноза и для первичной сортировки больных по тяжести. Речь идет о наиболее исследованной группе биомаркеров, таких как BNP и NT-proBNP. Несмотря на то, что эти маркеры известны и применяются уже более 10 лет, только к 2013 году была собрана достаточная доказательная база, что и послужило поводом включения их в рекомендации. Однако там же есть предостережение, что, несмотря на исследованность этих биомаркеров, нет доказательств того, что терапия, направленная на их снижение, приведет к достоверно положительным результатам. Этот вопрос остается спорным.

Введена точная информация по ограничению потребления поваренной соли. Несмотря на широко применяемую методику ограничения соли в диете пациентов с ХСН, на сегодняшний день не существует ни одного достаточно крупного исследования, позволяющего оценить, насколько должно быть снижено потребление соли. Нет достоверных данных и о рекомендованном уровне потребления NaCl в сутки. Поэтому просто рекомендовано ограничение соли у пациентов с перегрузкой объемом и явлениями застоя, но ни у каких других.

Прочее

Инотропаная поддержка, в том числе активными вазодилататорами, рекомендована только в краткосрочном периоде у пациентов в состоянии кардиогенного шока или как мост к трансплантации, хоспису или в качестве поддержки в период титрации других препаратов. Длительное применение этой группы препаратов не рекомендовано. Также не рекомендовано применение инотропной поддержки у всех пациентов, что популярно, так как позволяло быстро стабилизировать больного. Рекомендации напоминают о значительном числе побочных эффектов!

Применение ингибиторов альдостерона (верошпирон) на более ранних стадиях ХСН. По результатам исследований RALES и EMPHASIS эта группа препаратов рекомендована к применению не как ранее на четвертой стадии ХСН, а уже начиная со второй! Требуется контроль уровня калия и креатинина!

Изменения коснулись и процедуры ресинхронизации у пациентов с шириной комплекса QRS более 150 мс, и БЛНПГ. Теперь она может быть применена ранее.

Добавлены подробные рекомендации касательно паллиативного ухода за терминальным пациентом, причем не на уровне стационара, а в домашних условиях, что крайне важно, так как родственники пациента должны быть правильно обучены.

И, наконец, одно из наиболее значимых изменений – полностью отсутствует секция посвященная синдрому острой декомпенсации сердечной недостаточности. Это спорное решение принято на основании отсутствия достаточно больших рандомизированных исследований в этой области. Впрочем, есть аргументы и за это решение: в эпоху доказательной медицины у каждого пункта рекомендаций должны быть хорошая доказательная база.