Автор: Арутюнов А.Г. - к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней и общей физиотерапии ПФ, РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Говоря о пациенте с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, мы, по сути, говорим о типичном пациенте терапевтического или кардиологического стационара. Схемы лечения таких больных, применяемые в России, в основном, стандартизированы. Как правило, это старт терапии с петлевых диуретиков в случае выраженного отечного синдрома и далее, если позволяет артериальное давление, подключение иАПФ и дигоксина, иногда бета-блокаторов, лечение сопутствующей патологии, например пневмонии.

Среди вышеуказанных групп препаратов, диуретики и, что более важно, схема их назначения, оказывают наибольшее влияние на скорость стабилизации и прогноз пациента. И если назначение петлевых диуретиков при отечном синдроме рутинная практика, то вопрос выбора схемы и способа введения зачастую разнятся и дискутабельны. Далеко не всегда среди диуретиков предпочтение отдается группе петлевых диуретиков (предварительные данные ОРАКУЛ-РФ). А если предпочтение и отдается петлевому диуретику, то часто используются пероральные формы введения, что снижает биодоступность на фоне отечной стенки желудка и тонкого кишечника и, соответственно, ведет к снижению эффективности проводимой терапии.

Однако многое зависит и от того, спустя какое время от момента госпитализации была начата терапия петлевыми диуретиками. Интересное исследование, посвященное этому вопросу, было опубликовано в одном из последних номеров Европейского журнала по ХСН. Авторы проанализировали данные крупнейшего регистра по ХСН – ADHERE, они сравнивали исходы в зависимости от начала внутривенного введения препаратов (в первую очередь, петлевых диуретиков, а также оценивался нитроглицерин и др.).

Анализу подверглись 6.971 пациент старше 65 лет. Анализировалось время от начала терапии в часах, смертность в течение госпитализации, а также число повторных госпитализаций. Выяснилось, что каждый час задержки начала терапии незначительно увеличивал риск летального исхода в процессе госпитализации и риск повторной госпитализации. А каждые 1,4 часа задержки внутривенной терапии достоверно увеличивали продолжительность госпитализации.

Помимо этого исследователи обратили внимание и на другие прогностические факторы. Например, госпитализация пациента по скорой медицинской помощи, также увеличивала риск летального исхода в процессе госпитализации, по сравнению с путем госпитализации – самотек. Старт внутривенной терапии по схеме только диуретик оказался хуже в плане прогноза по сравнению с сочетанием внутривенный диуретик + вазодилататор.

Таким образом, с точки зрения доказательной базы, была подтверждена необходимость максимально раннего начала терапии с использованием преимущественно внутривенных форм. Что позволяет повысить эффективность лечения и достоверно повлиять на продолжительность госпитализации и риск регоспитализации.