Вебинар «Хроническая сердечная недостаточность»: профессор отвечает на вопросы

В заключение видеолекции о ХСН (в рамках вебинара 5 сентября 2012 г.) профессор М.Георгиаде ответил на вопросы российских кардиологов - пользователей Medpro.ru. Предлагаем Вашему вниманию их расшифровку.

Вопрос об использование диуретиков: что лучше использовать в качестве стартовой терапии – гипотиазид или диувер?

М. Георгиади: Необходимо использовать фуросемид в качестве петлевого диуретика. Отвечаю на вопрос, что лучше использовать в качестве стартовой терапии гипотиазид или диувер: считается, что лучше начинать с петлевых диуретиков. Так как диувер и гипотиазид (в первую очередь, гипотиазид) в госпитальных условиях не продемонстрировали какой-либо значимой эффективности.

А если мы не достигаем должного эффекта (от петлевых диуретиков), то необходимо применить спиронолактон в овердозах (вероятно, имеется ввиду использование спиронолактона в в овердозах - примерно 400мг/сут), как рекомендовано в последних европейских рекомендациях по подбору диуретической терапии. Не надо опасаться диуретической терапии и, вероятно, диуретики необходимо титровать.

Всегда уместно сочетать бета-блокаторы с дигоксином? Или только при мерцательной аритмии? Спасибо.

М. Георгиади: Дело в том, по данным различных регистров, таких как Heart Care, Optimize Heart Failure, встречаемость мерцательной аритмии составляет 40-50%. Соответственно, оптимальной терапией для этих пациентов будет являться комбинированная терапия, состоящая из бета-блокаторов и дигоксина. Но опасайтесь внутривенного введения дигоксина и слишком низких доз, так как слишком низкие дозы не приведут к должной концентрации дигоксина в сыворотке. И применение дигоксина гораздо более безопасно у пациентов, уже находящихся на терапии спиронолактоном и бета-блокаторами.

Считаете ли вы оправданным одновременное назначение ингиб. АПФ и сартанов?

М. Георгиади: Они взаимозаменяемы. Они могут применяться по отдельности, но я не рекомендовал бы использовать их вместе.

Вопрос про нитраты.

М. Георгиади: Нитраты эффективны и безопасны лишь на короткий период времени, они повышают уровень эндотелина. Соответственно, они могут быть применены в течение нескольких дней - и через несколько дней у пациента разовьется толерантность к применению нитратов и риск, связанный с синдромом отмены нитратов. Они не должны применяться в течение длительного периода, но в остром периоде – это идеальный препарат.

Рекомендовали ли вы использовать уровень интерлейкина как прогностический показатель при ХСН?

М. Георгиади: Согласно данным, представленным регистром OptimizeHeartFailure, наиболее важные прогностические факторы, которые присутствуют у этих пациентов – это уровень артериального давления (слишком низкий уровень будет ассоциирован с негативным прогнозом), это уровень мочевины и креатинина, как маркеров функции почки (их высокий уровень будет ассоциирован с негативным прогнозом). Собственно говоря, принципиально это все, на что мы должны опираться в лечении нашего больного: функция почки, конечно же, уровень натрия в сыворотке крови, и уровень артериального давления.

И снова о дигоксине: дигоксин следует принимать в непрерывном режиме или с перерывами?

М. Георгиади: Вы должны помнить, что нет какой-то принципиальной необходимости отменять дигоксин, если только речь не идет о вновь возникшей персистирующей сердечной недостаточности. Во всех остальных случаях мы должны постоянно применять дигоксин, так как это принципиально влияет на прогноз пациента, риск повторной госпитализации и летального исхода.

Сколько препаратов одновременно может получать пациент с ХСН, учитывая лечение сопутствующей патологии? (5, 6. 7или больше?)

М. Георгиади: Я не понимаю такого вопроса. Суть не в количестве, а в самих препаратах. Важнейшим в лечении является применение дигоксина, ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, а также спиронолактона – ингибитора альдостерона. Если у пациента мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий, мы должны обязательно использовать антикоагулянты. Если присутствует ишемическая болезнь сердца, я бы использовал в дополнение к терапии аспирин в качестве антиагреганта и статины (собственно, это и является ответом на вопрос о применении статинов при сердечной недостаточности). Если даже пациент стабилизируется не отменяйте иАПФ и бета-блокаторы, потому что, насколько вы помните, это связано с большим числом регоспитализаций на фоне отмены бета-блокаторов, ну как и на фоне их старта, в общем-то.

Назначаете ли Вы ингибиторы АПФ при бессимптомной стадии ХСН?

М. Георгиади: Да, однозначно да. Ингибиторы АПФ при бессимптомном течении ХСН должны быть назначены и использованы. Еще раз касательно статинов, исследования CORONA и GissiHF продемонстрировали, что нет никакой выгоды применения статинов у пациентов с ХСН, кроме случаев, когда у них присутствует ишемическая болезнь сердца. Однако я бы все равно ни в коем случае не отменял статины, если пациент уже находится на их приеме и если у него есть выраженная ИБС и прогрессирующий атеросклероз. И окончательно подытожим, что статины не должны быть использованы, если у пациента нет ишемической болезни сердца.

Используете ли вы одновременно ингибиторы АПФ и cартаны?

Они взаимозаменяемы, они могут применяться по отдельности, но я не рекомендовал бы использовать их вместе.

На одном из слайдов представлена пластика левого желудочка по Дору: как часто она используется и какой тип хирургической манипуляции?

Здесь нельзя обобщать. Дело в том, что в любом случае пластика левого желудочка по Дору – это всегда выбор хирурга и это конкретный пациент. Если у пациента существует выраженная аневризма левого желудочка, такая пластика может быть выполнена, но – еще раз подчеркну – это всегда выбор хирурга и это применимо только для конкретного пациента. Надо понимать, что каждый пациент индивидуален, поэтому нам и нужны врачи, а не только рекомендации.

Расскажите про нитраты.

М. Георгиади: Нитраты эффективны и безопасны лишь на короткий период времени. Они повышают уровень эндотелина, соответственно, они могут быть применены в течение нескольких дней - и через несколько дней у пациента разовьется толерантность к применению нитратов и появится риск, связанный с синдромом отмены нитратов. Они не должны применяться в течение длительного периода, но в остром периоде – это идеальный препарат.

Об использовании ивабрадина.

М. Георгиади: Препарат не должен применяться у пациентов с сердечной недостаточностью, пока они не скомпенсированы. Начните с дигоксина, а ивабрадин можете применять только на отдельных пациентах, на каких-то конкретных, но не на всех.

О применении инотропных препаратов.

М. Георгиади: Применение положительных инотропных препаратов (допамин, добутамин, левосимендан), в принципе, не рекомендовано, кроме случаев пациентов в терминальной стадии. Так как если у пациента присутствует ишемическая болезнь сердца, то применение этих препаратов приведет к кратковременному улучшению состояния больного, но нанесет серьезный вред и убьет достаточное количество кардиомиоцитов. Поэтому  рекомендуется категорически избегать применения этих препаратов без особой нужды, соответственно, кроме терминальной стадии. Соответственно, они должны быть препаратом резерва, препаратом выбора у пациентов с очень низкой фракцией выброса, у которых нет другого выбора.

О применении омакора у пациентов с сердечной недостаточностью. .

М. Георгиади: Да, мы должны применять Омакор у пациентов с сердечной недостаточностью, потому что он приводит к улучшению показателей фракции выброса.

Есть ли у Вас какие-либо вопросы к российским врачам?

М. Георгиади: У меня есть, скорее, не вопросы, а пожелания к российским врачам. Дело в том, что большинство рекомендаций и статей опираются на данные, полученные в регистрах и при клинических исследованиях в США. Но США – это еще весь мир, соответственно, я бы очень хотел видеть в международных публикациях, на различных конференциях как можно больше работ российских врачей, потому что российская популяция, популяция Восточной Европы крайне важна для правильного понимания эпидемиологии сердечной недостаточности, правильного применения различных видов препаратов, потому что они могут быть эффективны в одних исследованиях, но менее эффективны в других, например, в отечественных. Связано это может быть с разными причинами. То есть то, что хорошо для пациента в США, может быть совсем не так эффективно для пациента в РФ.

Спасибо вам, я очень рад представившейся возможности обменяться знаниями со специалистами из другой страны.